劉 麗 魯海艷 陸 偉 朱 剛 李 舉

安徽省宿州市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽宿州 234000

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是近年來新提出的一種腦電信號(hào)分析方法，BIS是應(yīng)用非線性相位鎖定原理對(duì)原始腦電圖（EEG）波形進(jìn)行處理的一種方法，屬于一種回歸的處理方法，是在功率譜分析的基礎(chǔ)上又加入了相關(guān)函數(shù)譜的分析，既測(cè)定EEG的線性成分（頻率和功率），又分析EEG成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波）。通過分析各頻率中高階諧波的相互關(guān)系，進(jìn)行EEG信號(hào)頻率間位相耦合的定量測(cè)定。BIS數(shù)值范圍為0～100，數(shù)值越大，越清醒，反之提示大腦皮質(zhì)的抑制愈嚴(yán)重。BIS是唯一被美國(guó)食物藥品管理局認(rèn)可的麻醉藥對(duì)腦作用的監(jiān)測(cè)儀，是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測(cè)儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測(cè)儀之一[1]。臨床上多用格拉斯哥（GCS）評(píng)分評(píng)估顱腦損傷預(yù)后，但GCS評(píng)分的應(yīng)用受到很多因素的限制，如患者聽力、氣管插管、肢體偏癱等[2]。鎮(zhèn)靜治療是重癥監(jiān)護(hù)病房治療方案中的重要組成部分，適度鎮(zhèn)靜能有效地減少機(jī)械通氣患者的不適，消除患者焦慮，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管的耐受，有利于疾病的恢復(fù)。本研究旨在通過在腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下對(duì)ICU顱腦損傷的患者實(shí)施不同鎮(zhèn)靜方案的效果進(jìn)行比較，評(píng)估兩者的效果和安全性，以期選擇出適宜顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療措施，為臨床鎮(zhèn)靜用藥選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2013年1月于我科住院重癥醫(yī)學(xué)科住院且需進(jìn)行機(jī)械通氣治療的急性顱腦損傷患者61例，年齡21～78歲，其中男性39例，女性22例。GCS分級(jí)為GCS 3～5分13例，6～8分33例，9～15分15例?；颊唠S機(jī)分為右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）組（D組）33例和丙泊酚組（P組）28例。所有患者的呼吸系統(tǒng)疾病病史，無心血管疾病史，無精神疾病史，無肝腎功能損害，無藥物過敏史。所選患者均為需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療者，選擇通氣模式為容量控制SIMV，兩組患者年齡和性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 給藥方法

所有患者在重癥監(jiān)護(hù)治療室采用（SIMV）機(jī)械通氣模式，吸入氧濃度為40%，潮氣量控制為8～10mL/kg，D組右美托咪啶負(fù)荷量 0.5μg/kg，維持劑量 0.2μg/（kg·h）；P組丙泊酚負(fù)荷量1mg/kg，維持劑量0.4mg/（kg·h）。每隔2小時(shí)進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，調(diào)整藥物輸注速率維持鎮(zhèn)靜目標(biāo)，記錄呼吸、循環(huán)及鎮(zhèn)靜指標(biāo)。兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分均維持在Ⅱ～V級(jí)，如藥物超出最大劑量則為治療失敗，將被排除在研究外。同時(shí)以惠普多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen satuation，SpO2）、無創(chuàng)血壓（noninvasive bloodpressure，NIBP）和平均動(dòng)脈壓（MAP），A-1000（Aspect Medical，美國(guó)）多功能腦電檢測(cè)儀檢測(cè)BIS。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分方法對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，維持理想的鎮(zhèn)靜深度約3～4級(jí)。Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分最早提出，應(yīng)用廣泛，分級(jí)明確，易于掌握。按Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)法： 1級(jí)，憂慮、焦躁、不安；2級(jí)，合作、定向全、鎮(zhèn)靜；3級(jí)，僅對(duì)大聲命令有反應(yīng)；4級(jí)，入睡，僅對(duì)眉間輕彈有反應(yīng)；5級(jí)，入睡，對(duì)眉間輕彈遲鈍；6級(jí)，無反應(yīng)。維持理想的鎮(zhèn)靜深度3～4級(jí)[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

研究使用的多功能腦電監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)，型腦電監(jiān)測(cè)BIS）。BIS值控制在60～80之間，研究對(duì)象鎮(zhèn)靜前行鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分），并記錄：（1）患者性別、年齡、GCS評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分。（2）記錄BIS、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率作為基礎(chǔ)值，觀察記錄患者在ICU期間心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率，心動(dòng)過緩定義為心率小于60次/min超過lmin，低血壓定義為血壓低于基線MAP的25%。（3）記錄患者入住ICU治療的時(shí)間、記錄從進(jìn)入ICU至脫離呼吸機(jī)時(shí)間，撤機(jī)前行為3min自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT），采取方式為：低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP），將呼吸機(jī)調(diào)整至CPAP模式，壓力設(shè)置為5cm H2O，當(dāng)患者超出下列指標(biāo)時(shí)，停止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。①呼吸頻率/潮氣量＜105；②呼吸頻率＞8次/min或＜35次/min；③自主呼吸潮氣量＞4mL/kg；④心理應(yīng)＜140次/min或變化＜20%，無新發(fā)的心律失常；⑤動(dòng)脈血樣百合度（SaO2）＞90%。3min SBT通過后，繼續(xù)自主呼吸2h，患者能夠耐受，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（拔管時(shí)間為從完全脫離呼吸機(jī)開始至拔除氣管導(dǎo)管止）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩樣本率的比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)，各計(jì)量資料均用（）表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

與鎮(zhèn)靜前比，鎮(zhèn)靜后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分明顯升高，BIS值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率分別為0、3.03%（1/33），明顯低于P組10.7%（3/28）、17.8%（5/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

2.2 兩組一般情況比較

D組患者平均年齡、性別比例（男／女）、體重、鎮(zhèn)靜評(píng)分、GCS評(píng)分分別與P組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 2。

表2 兩組一般情況比較（± s）

表2 兩組一般情況比較（± s）

組別 n 年齡（歲）性別（男/女）體質(zhì)量（kg） GCS評(píng)分 鎮(zhèn)靜評(píng)分D組 33 66±4 21/12 62±4 6.3±2.3 3.5±1.5 P組 28 65±3 16/8 61±2 6.3±3.1 3.4±1.3

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜2h不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分、BIS值

兩組患者鎮(zhèn)靜2h各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分和BIS值的變化與鎮(zhèn)靜前比較，鎮(zhèn)靜后2h各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分顯著升高，BIS值較鎮(zhèn)靜前顯著下降，與基礎(chǔ)值0min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜2h不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分、BIS值（± s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜2h不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分、BIS值（± s）

指標(biāo) 組別 0min 30min 60min 90min 120min Ramsay D組 2.0±0.0 2.9±0.8 4.0±0.5 3.9±0.7 4.0±0.5 P組 2.0±0.0 3.1±0.3 4.1±0.6 4.1±0.2 3.8±0.9 BIS D組 98.0±0.5 78.0±0.9 64.0±0.8 58.0±0.7 65.0±0.8 P組 97.5±0.5 79.0±0.6 62.9±0.6 61.0±0.4 68.0±0.4

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜方案效果比較

ICU內(nèi)治療時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間和神經(jīng)評(píng)估時(shí)間D組患者均短于P組患者（均P＜0.05），進(jìn)入ICU至開始脫機(jī)時(shí)間和理想鎮(zhèn)靜時(shí)間百分比兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜方案效果比較（± s）

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜方案效果比較（± s）

組別 n ICU內(nèi)治療時(shí)間（h）理性鎮(zhèn)靜時(shí)間百分?jǐn)?shù)（%）P組 28 115.4±2.0 67.0±5.0 3.6±1.5 2.3±1.2 2.5±1.4 97.6±1.3 D組 33 112.3±4.0 62.0±4.0 3.5±1.3 2.2±1.1 2.4±1.3 97.2±1.8 t 6.35 0.94 7.69 2.28 6.62 0.57 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05入ICU至開始脫機(jī)時(shí)間（h）脫機(jī)時(shí)間（h）脫機(jī)后拔管拔管時(shí)間（h）神經(jīng)功能評(píng)估時(shí)間（h）

3 討論

需進(jìn)行機(jī)械通氣的顱腦損傷患者，因?yàn)樘弁醇叭砼K器特異性應(yīng)答，使得機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。故充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可以減輕創(chuàng)傷造成的不良應(yīng)答反應(yīng)。顱腦損傷患者機(jī)械通氣時(shí)所需的鎮(zhèn)靜深度在不同患者中差別很大過度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛本身可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響撤機(jī)和拔管時(shí)間。合理鎮(zhèn)靜程度需要簡(jiǎn)潔、可行、易于操作的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)方法指導(dǎo)，目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)常帶有一定的主觀性，而BIS激昂EEG的頻率和功率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息合成一個(gè)最佳數(shù)值。國(guó)外研究表明，BIS值與Ramsay評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，且有較好的相關(guān)性[4-5]。

右美托咪啶是一種新型高選擇α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于脊髓和腦的腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[6]。有研究指出右美托咪啶的不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、高血壓及低血壓。且對(duì)心血管系統(tǒng)具有雙向作用[7]，本研究中右美托咪啶主要不良反應(yīng)集中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及對(duì)心率的影響，未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜藥，有起效快、藥物代謝快，半衰期短，停藥后恢復(fù)快的特點(diǎn)，丙泊酚降低外周阻力，抑制心肌及心血管神經(jīng)反射抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢[8]。

本研究中因此本研究認(rèn)為BIS是評(píng)價(jià)ICU患者鎮(zhèn)靜水平的一種簡(jiǎn)單、客觀和實(shí)用的監(jiān)測(cè)方法。既往研究認(rèn)為，當(dāng)合理鎮(zhèn)靜控制Ramsay評(píng)分為3～5分，BIS中位數(shù)參考值范圍為60～85，BIS值＜60為鎮(zhèn)靜過深，當(dāng)BIS值＞85則提示鎮(zhèn)靜不足。本研究通過BIS值引導(dǎo)（60～85），選用右美托咪啶和丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，控制鎮(zhèn)靜深度，達(dá)到合理鎮(zhèn)靜。根據(jù)FDA推薦右美托咪啶計(jì)量輸注0.5μg/kg負(fù)荷量，即可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，并采用0.2μg/（kg·h）小劑量維持。并波峰采用負(fù)荷量1mg/kg，維持劑量0.4mg/（kg·h）[9]。在兩組患者年齡、性別、體重、GCS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分相似的情況下，比較右美托咪啶及丙泊酚對(duì)于顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)拔管時(shí)間的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚可引起心率、平均動(dòng)脈壓明顯下降，P組及D組入院至脫機(jī)時(shí)間分別為（66.0±4.0）h和（67.0±5.0）h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在ICU內(nèi)治療時(shí)間及脫機(jī)后拔管時(shí)間方面D組優(yōu)于P組。對(duì)于顱腦損傷患者使用右美托咪啶和丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全有效，BIS是評(píng)價(jià)ICU患者鎮(zhèn)靜水平的一種簡(jiǎn)單實(shí)用和客觀的監(jiān)測(cè)方法。在BIS指導(dǎo)下右美托咪啶對(duì)于顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜更有優(yōu)勢(shì)，我們將進(jìn)一步研究BIS監(jiān)測(cè)下聯(lián)合右美托咪啶和丙泊酚用于ICU患者鎮(zhèn)靜作用，明確能否產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用，最大程度發(fā)揮藥物的優(yōu)點(diǎn)。

[1] Nunes RR，Chaves IM，de Alencar JC，et al.Bispectral index and other processed parameters of electroencephalogram：an update[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：105-117.

[2] Guzel A，Er U，Tatli M，et al.Serum neuron-specific enolase as a predictor of short-term outcome and its correlation with Glasgow Coma Scale in traumatic brain injury[J].Neurosurg Rev，2008，31（4）：439-444.

[3] 王純輝，沈啟英，李珺.地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察 [J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（8）：1003-1004.

[4] 田阿勇，孫艷紅，王俊科.應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)評(píng)估重癥病人鎮(zhèn)靜深度的可行性[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，3（3）：267-268.

[5] Bonhomme V，Plourde G，Meuret P.Auditory steady-state response and bispectral index for assessing level of consciousness during propofol sedation and hypnosis[J].Anesth Analg，2000，91（6）：1398-1403.

[6] 黃青青.右美托咪啶在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（10）：578-580.

[7] Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.

[8] Patel MB，McKenna JW，Alvarez JM，et al.Decreasing adrenergic or sympathetic hyperactivity after severe traumatic brain injury using propranolol and clonidine（DASH After TBI Study）：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2012，26（13）：177.

[9] Keating GM，Hoy SM，Lyseng-Williamson KA. Dexmedetomidine：a guide to its use for sedation in the US[J].Clin Drug Investig，2012，32（8）：561-567.