宋 曦

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川成都 610071

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，高齡高?；颊唧y關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療率相應(yīng)增加[1-2]。但老年人重要臟器功能減退，再加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)刺激大、失血多，手術(shù)及麻醉耐受能力差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度增大[3]。因此，選擇合適的麻醉方式極其重要。本研究以我院90例高危老年患者作為研究對象，比較3種麻醉方式對高齡高危髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2010年1月～2013年1月?lián)衿谛腥斯んy置換術(shù)的90例高齡高?；颊叩呐R床資料，年齡70～85歲，平均（80.5±3.2）歲，所有患者術(shù)前并存不同程度的冠心病、高血壓、腦卒中、2 型糖尿病、慢阻肺等多種疾病。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。3組患者在年齡、性別、病程、病情及ASA分級等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。手術(shù)平均時(shí)間（95.2±13.2）min。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后給予監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，建立輸液通道。硬膜外麻醉選取L3～4為穿刺點(diǎn)，全麻均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.2 A組 側(cè)臥位行L3～4穿刺，硬膜外腔置入導(dǎo)管3cm，2%利多卡因和0.5%布比卡因配置的混合液作為局麻藥，劑量根據(jù)麻醉平面進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 B組 側(cè)臥位行L3～4硬膜外穿刺，負(fù)壓試驗(yàn)證實(shí)腰硬聯(lián)合穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，插入配套腰穿針，見腦脊液滴出，0.5%布比2mL與10%葡萄糖液1mL的混合液行腰麻，置入硬膜外導(dǎo)管3cm后取平臥位。根據(jù)手術(shù)要求追加麻藥維持效果。

1.2.4 C組 常規(guī)硬膜外導(dǎo)管置入后全麻誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.06mg/kg，舒芬太尼 0.5μg/kg，順式阿曲庫胺 0.2mg/kg，依托咪酯3mg/kg，3min預(yù)充氧后行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。術(shù)中七氟烷1%～2%濃度吸入，1.3%～1.5%利多卡因硬膜外注藥維持，輔以舒芬太尼、順式阿曲庫胺等。

1.3 觀察指標(biāo)

3組患者麻醉效果：鎮(zhèn)痛和肌松是否滿足手術(shù)要求，血流動(dòng)力學(xué)變化：麻醉前T0、麻醉誘導(dǎo)時(shí)T1、手術(shù)開始時(shí)T2、骨水泥填充前T3、骨水泥填充后T4及術(shù)畢T5的心率及平均動(dòng)脈壓的變化及差異；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 3組病例在各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（± s，mm Hg）比較

表2 3組病例在各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（± s，mm Hg）比較

注：B、C組在T1、T2、T4的平均動(dòng)脈壓與A組比較有明顯差異，B、C組差異無統(tǒng)計(jì)意義

* T5 A 30 67.14±8.73 62.57±6.34 68.44±6.40 61.34±6.47 60.35±6.20 65.73±5.64 B 30 66.63±7.58 64.14±5.46 64.14±7.33 63.34±5.53 63.21±4.53 63.14±5.64 C 30 66.34±6.72 62.16±6.74 63.47±7.16 61.17±5.79 61.15±5.70 62.15±5.60 F 0.86 6.73 5.84 0.89 6.21 0.94 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 n T0 T1*T2*T3 T4

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以（）表示，3 組間同一指標(biāo)比較采用F檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

3組病例術(shù)中均獲得較好的麻醉效果，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，脈搏氧飽和度100%，鎮(zhèn)痛完全，肌松能滿足手術(shù)要求，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組病例血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比觀察

B、C 組在 T1、T2、T4的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）與A組比較有明顯差異（P＜0.05）；B、C組差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞ 0.05）。具體見表 1、2。

表1 3組病例在各時(shí)間點(diǎn)心率比較（± s，次/min）

表1 3組病例在各時(shí)間點(diǎn)心率比較（± s，次/min）

注：B、C組在T1、T2、T4的心率與A組比較有明顯差異，B、C組差異無統(tǒng)計(jì)意義

* T5 A 30 75.02±7.10 85.06±7.62 89.42±6.93 78.22±5.20 95.02±5.10 75.32±6.61 B 30 72.88±7.20 75.16±6.66 72.32±6.53 72.32±4.22 73.42±6.78 73.58±5.47 C 30 72.15±7.82 74.16±5.42 71.45±6.72 71.82±7.61 72.47±6.47 72.52±5.82 F 0.82 5.73 6.47 0.93 5.44 0.84 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 n T0 T1*T2*T3 T4

2.3 3組合并癥發(fā)生率比較

A組有3例因骨水泥植入綜合征引起極低血壓、過敏性休克等不良反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為10%；B、C組均有1例發(fā)生深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié)論

隨著我國進(jìn)入人口老齡化社會，老年人髖部骨折的發(fā)生率越來越高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)給高齡高危患者髖部骨折的治愈帶來了福音。但是隨著年齡增長，老年人機(jī)體各器官功能減退，常并存多種疾病，嚴(yán)重威脅著患者麻醉和手術(shù)安全性[4-5]。因此，合適的麻醉方式的選擇，對于高齡高?；颊唧y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后并發(fā)癥的減少有重要意義。

持續(xù)硬膜外麻醉用于高齡高?；颊呷斯んy關(guān)節(jié)置換術(shù)中，有用藥簡單，對呼吸與循環(huán)功能影響較小，避免了氣管插管及拔管期間不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。但臨床發(fā)現(xiàn)起效時(shí)間較長，且有麻醉阻滯不完全可能，麻藥劑量個(gè)體差異大等缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示麻醉效果好，A組心率、平均動(dòng)脈壓在不同觀察時(shí)間點(diǎn)發(fā)生了較大波動(dòng)：在麻醉過程中，患者心率在T1、T2、T4明顯增加，平均動(dòng)脈壓監(jiān)測同樣顯示在 T1、T2、T4時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)較大波動(dòng)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%。目前有學(xué)者不主張單獨(dú)在高齡高危患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用該種麻醉方式[6]。腰麻復(fù)合硬膜外有作用迅速，麻醉效果好，肌松完全，麻醉維持方便等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示B 組術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C組較A組更安全有效。全麻復(fù)合硬膜外麻醉有麻醉效果好、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小等優(yōu)點(diǎn)。與腰麻復(fù)合硬膜外基本等效。

綜上所述，腰麻復(fù)合硬膜外和全麻復(fù)合硬膜外麻醉效果均好，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床要根據(jù)具體情況選擇。

[1] 蔣鵬，趙明，闞明秀.高齡患者人工股骨頭置換過程中采用不同麻醉方式的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（9）：1719-1722.

[2] 李彥明.腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（32）：3615-3616.

[3] 谷思漢.高齡高危髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的兩種麻醉方式比較研究[J].中外醫(yī)療，2013，3（4）：54-58.

[4] 龍春明.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同麻醉方式效果比較[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，18（2）：85-86.

[5] 孫婷輝，段思源.不同麻醉方式對老年性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響 [J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（24）：3772-3775.

[6] 劉姝.老年人工髖關(guān)節(jié)置換中的麻醉選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（44）：8742-8745.