王強(qiáng) 劉紅丹汪兵

重型顱腦損傷患者的早期臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療已逐漸被臨床所重視，但能量的準(zhǔn)確評(píng)估是患者接受合理營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)能量估算法常因計(jì)算不精確而造成大量患者營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過度［1］。間接能量測(cè)定法是測(cè)定能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但一般基層醫(yī)院難以開展，因而尋找一種簡(jiǎn)便易行的能量平衡觀察指標(biāo)對(duì)基層醫(yī)院尤為重要。本文對(duì)重型顱腦損傷患者傷后28天內(nèi)的能量平衡狀態(tài)及血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等急性期反應(yīng)蛋白進(jìn)行檢測(cè)，分析患者急性期反應(yīng)蛋白水平與能量平衡狀態(tài)的相關(guān)性，為基層醫(yī)療單位應(yīng)用急性期反應(yīng)蛋白評(píng)估能量平衡提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2009年1月～2012年6月本院神經(jīng)外科ICU 病房的重型顱腦損傷患者45例，其中男38例，女7例。年齡18～82歲，平均43.9±17.1歲。其中腦挫裂傷21例，顱內(nèi)血腫11例，硬膜下血腫5例，硬膜外血腫8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；傷后6h內(nèi)入院；無其它重要臟器嚴(yán)重合并傷；進(jìn)入ICU病房12h內(nèi)，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分［3］在15～25分之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24h內(nèi)確診腦死亡；在ICU 監(jiān)護(hù)＜3天；既往有明顯重要器質(zhì)性病變、糖尿病病史及其它影響代謝的內(nèi)分泌性疾病。所有患者在進(jìn)行常規(guī)臨床藥物治療的同時(shí)，接受早期臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2 能量平衡測(cè)定

（1）先用間接測(cè)熱法測(cè)量患者的目標(biāo)能量。采用美國(guó)MedGraphics間接能量測(cè)定儀，使其與面罩或與人工氣道直接相通，測(cè)量機(jī)體在額定時(shí)間內(nèi)的氧氣消耗量（VO2）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2），并自動(dòng)計(jì)算患者目標(biāo)能量。開始一周內(nèi)間隔3天測(cè)量一次，后隨患者病情好轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)出ICU 后改為每周測(cè)量一次，即傷后第3、7、14、21、28天進(jìn)行測(cè)定，共5次。每次測(cè)量時(shí)間均為下午3∶00至夜晚11∶00，因?yàn)榇藭r(shí)間段心率、血壓和呼吸頻率等較接近一天的平均水平［4］。

（2）再測(cè)量患者的攝入能量?；颊邤z入能量包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在傷后48h內(nèi)開始，所有患者均采用紐迪希制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能全素）或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普素），按標(biāo)準(zhǔn)濃度4.2KJ／ml配比，使用途徑包括胃和小腸。開始鼻飼時(shí)可適當(dāng)稀釋，遵循濃度從低到高、容量由少至多、速度由慢到快的原則，嚴(yán)防出現(xiàn)嘔吐、誤吸、腹痛、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥。鼻飼期間每4h抽取胃液監(jiān)測(cè)胃潴留情況，同時(shí)檢測(cè)胃液pH 值。pH＜3.5是出血危險(xiǎn)信號(hào)，如少量出血行降低泵入速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度和溫度；如出血過多，則改用鼻腸管進(jìn)行。腸外營(yíng)養(yǎng)包括脂肪乳、氨基酸以及輸液中的葡萄糖等。根據(jù)食物代謝能量換算系數(shù)（糖16.7KJ／g，蛋白16.7 KJ／g，脂肪37.4 KJ／g）和供給量計(jì)算患者傷后第3、7、14、21、28天時(shí)的攝入總能量。

（3）最后計(jì)算能量平衡。能量平衡=攝入能量-目標(biāo)能量，若為正值，表示機(jī)體能量處于正平衡狀態(tài)，若為負(fù)值，則表示機(jī)體能量處于負(fù)平衡狀態(tài)。死亡、轉(zhuǎn)院、停止管飼改為口服飲食者，不再計(jì)算能量平衡。

1.3 蛋白測(cè)定

抽取患者入院第3、7、14、21、28天的清晨空腹肘靜脈血液，用美國(guó)雅培AEROSET 生化分析儀及配套試劑檢測(cè)患者血漿PA、CRP、ALB水平。血漿PA 和CRP檢測(cè)采用免疫濁度法，ALB檢測(cè)采用溴甲酚綠法。參考范圍：PA（210～400mg／L），CRP（0～10mg／L），ALB（35～50g／L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson系數(shù)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者住院一般情況

45 例患者住院28天內(nèi)有3例死亡、2例轉(zhuǎn)院（因病情危重，病人要求轉(zhuǎn)出），住ICU 總時(shí)間680天，最短5天，最長(zhǎng)52天，平均（15.11±9.82）天，其中17例超過14天，8例超過21天，5例超過28天。營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)，42例一直使用鼻胃管，3例先使用鼻胃管，后改用鼻腸管。12例使用腸外營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳和氨基酸串瓶滴入）作補(bǔ)充。

2.2 不同住院時(shí)間患者的能量平衡

患者的攝入能量和目標(biāo)能量隨住院時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高，能量負(fù)平衡主要發(fā)生在傷后14天內(nèi)，其中傷后第3天攝入能量顯著低于目標(biāo)能量，能量負(fù)平衡最嚴(yán)重（P＜0.01）；傷后第21天后攝入能量接近目標(biāo)能量（P＞0.05），能量負(fù)平衡明顯好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 不同住院時(shí)間患者能量平衡情況（±s，KJ／天）

表1 不同住院時(shí)間患者能量平衡情況（±s，KJ／天）

注：與目標(biāo)能量比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.3 不同住院時(shí)間患者血漿PA、CRP、ALB 水平變化

傷后第3天，CRP水平最高，PA 最低，傷后第7天，ALB 最低。隨營(yíng)養(yǎng)攝入增加，能量平衡狀態(tài)好轉(zhuǎn)，CRP 逐漸下降，PA 約在傷后第14天、ALB約在傷后第28天恢復(fù)至正常水平。見表2。

表2 不同住院時(shí)間患者血漿ALB、PA、CRP水平比較（±s）

表2 不同住院時(shí)間患者血漿ALB、PA、CRP水平比較（±s）

注：與傷后第3天比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與傷后第7天比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01；與傷后第14天比較，5）P＜0.05，6）P＜0.01；與傷后第21天比較，7）P＜0.01

2.4 相關(guān)性分析

重型顱腦損傷患者能量負(fù)平衡主要發(fā)生在傷后14天內(nèi)，Pearson分析提示，傷后14天內(nèi)能量負(fù)平衡改善情況與PA 水平呈明顯正相關(guān)（r=0.43，P＜0.01），與CRP 呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.52，P＜0.01）。

3 討論

重型顱腦損傷后，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，高能量、高分解代謝使其肌肉消耗，體重下降，能量貯備耗竭，蛋白分解大于合成，造成能量負(fù)平衡，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降≥10%）［5］。而此時(shí)患者常因意識(shí)障礙，不能主動(dòng)進(jìn)食，且損傷前期胃腸道的耐受性差，容易發(fā)生胃腸道并發(fā)癥如上消化道出血和腹瀉等，造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少或中斷。營(yíng)養(yǎng)支持不足，內(nèi)臟器官蛋白消耗及功能降低，可導(dǎo)致免疫功能下降［6］，感染等并發(fā)癥增加，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

重型顱腦損傷患者急性期反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn)就是血漿蛋白成分的變化。CRP 是肝臟合成的非特異性急性時(shí)相蛋白，在感染后2h即可升高，其半衰期短于24h，是反應(yīng)機(jī)體組織損傷和感染的敏感指標(biāo)［7］，且與顱腦損傷患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后直接相關(guān)［8］。PA 和ALB 是由肝臟合成的負(fù)性急性時(shí)相蛋白，同時(shí)也是反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)。重型顱腦損傷早期，蛋白質(zhì)分解代謝旺盛，ALB mRNA 表達(dá)受到抑制，ALB合成困難，蛋白質(zhì)分解大于合成，甚至出現(xiàn)自身相食現(xiàn)象；而感染時(shí)血管通透性增加，ALB 自血管內(nèi)向外轉(zhuǎn)移增多，ALB丟失增加，又進(jìn)一步加重低ALB 血癥。持續(xù)的低ALB血癥是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)之一，但其半衰期長(zhǎng)（約20天），不能反映早期蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。而PA 半衰期僅為2天，在營(yíng)養(yǎng)不良的早期即可出現(xiàn)變化，反應(yīng)較為靈敏，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的反應(yīng)迅速，且不受外源性輸注蛋白的影響，常作為營(yíng)養(yǎng)不良的早期診斷及營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［9］。本研究中，傷后第3天，患者CRP 水平最高，PA 水平最低，能量處于嚴(yán)重負(fù)平衡狀態(tài)；而ALB水平在傷后第7天最低，恢復(fù)正常水平時(shí)間約在傷后第28天，遠(yuǎn)較PA（約在第14天）要慢。提示用PA 評(píng)價(jià)重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比ALB更敏感。且傷后14天內(nèi)血漿PA 水平升高、CRP水平下降與能量負(fù)平衡的改善明顯相關(guān)。

綜上所述，PA 和CRP 聯(lián)合檢測(cè)可以反映機(jī)體能量平衡狀態(tài)，對(duì)無能量車測(cè)定能量的基層醫(yī)療單位用來粗略評(píng)估患者的能量平衡狀態(tài)有一定作用。

1 肖桂珍，蘇磊，段鵬凱，等.間接測(cè)熱法與傳統(tǒng)能量估算法測(cè)定重癥監(jiān)護(hù)病房患者能量消耗的比較［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：392～395.

2 Kreymann KG，Berger MM，Deutz NE，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition：intensive care［J］.Clin Nutr，2006，25（2）：210～223.

3 Sakr Y，Krauss C，Amaral AC，et al.Comparison of the performance of SAPS Ⅱ，SAPS 3，APACHE Ⅱ，and their customized prognostic models in a surgical intensive care unit［J］.Br J Anaesth，2008，101（6）：798～803.

4 Giner M，Laviano A，Meguid MM，et al.In 1995acorrelation between malnutrition and poor outcome in critically ill patioents still exists［J］.Nutrition，1996（12）：23～29.

5 Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et al.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients［J］.Clin Nutr，2005，24（4）：502～509.

6 孫麗娟，趙長(zhǎng)海.重型顱腦損傷后營(yíng)養(yǎng)支持研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8（5）：478～480.

7 Sierna R，Rello J，Bailen MA，et al.C-reactive protein used as an early indicator of infection in patients with systemic inflammatory response syndrome［J］.Intensive Care Med，2004，30（10）：2038.

8 鄭元回，鄭金意，章劍.急性顱腦損傷病人血清CRP 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床意義［J］.放射免疫學(xué)雜志，2011，24（1）：93～94.

9 吳健民主編.臨床化學(xué)自動(dòng)化免疫分析［M］.北京：科學(xué)出版社，2000：245.