龔 克 劉清安 陳新文 劉冬保 肖澤民 劉海軍 吳 濤

湖南省常德市第一人民醫(yī)院胃腸腫瘤MDT組,湖南常德415000

MDT(Multidisnary Team)診治模式是以循證醫(yī)學理念為引導,以MDT為整合平臺,以多中心的隨機臨床研究為基礎,是一種新型的醫(yī)療模式[2-4].根據WHO報告的資料[5]顯示,中國結直腸癌死亡率2005年比1991年增加70.7%,年均增加4.71%.現(xiàn)階段結直腸癌目前位于全世界常見惡性腫瘤的第3位.而MDT診治模式的運用為結直腸癌的個體化診治提供了新的平臺[6].該院普外科充分利用醫(yī)院的整體優(yōu)勢,加強與多學科的密切協(xié)作,成立了消化道腫瘤MDT團隊,嚴格按照相應的臨床治療指南為患者制定個體化、最優(yōu)化的治療方案.現(xiàn)分析該院2011年1月-2011年11月施行MDT組(53例)和非MDT組(174例)治療的結直腸癌患者的臨床資料,對規(guī)范化的MDT模式下的新輔助放化療方案是否對結直腸癌手術過程和結果帶來影響的問題進行探討.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治結直腸癌患者227例,男137例,女90例,其中MDT組53例,非MDT組174例.年齡23～87歲,平均54.5歲,根據TNM分期,T1期0例,T2期0例,T3期191例,T4期36例.

1.2 資料定義及評估指標

所有患者均符合下列標準:術前均經病理學證實為結直腸癌且僅選取T3、T4期患者;MDT組均選取完成MDT模式下的新輔助放化療方案后患者(剔去經MDT后不須先行新輔助放化療及部分拒絕放化療直接選取手術者),非MDT組均為未經抗腫瘤治療的初治者;無肝臟、肺臟、腦、骨等器官遠處轉移者;術前檢查無手術、化療禁忌者;MDT模式下的新輔助放化療的目的、方案及不良反應均告知患者家屬,簽署同意書后入組研究.

以MDT組患者輔助放化療后周圍淋巴結縮小或者消失、腫瘤活動度增大(經肛門指診可捫及癌腫)及明顯縮小(以縮小20%為明顯變化)作為術前評估項目(通過CT、結腸鏡或直腸鏡、MRI檢查、肛門指檢為檢查手段).以術中發(fā)現(xiàn)的特殊病理改變和組織學特性改變、腹腔粘連、腹腔積液(>50 mL)、手術時間、出血量的指標作為術中評估項目.術后選擇根據目前公認的風險評估工具POSSUM系列量表提出的并發(fā)癥發(fā)生概率及綜合術后總的恢復情況(引流管拔除時間、肛門排氣時間、經口進食時間、術后下床活動時間、術后住院時間、總住院時間、術后并發(fā)癥、術后死亡)為術后評估項目.

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據資料均使用SPSS11.5軟件處理.計量資料采用t檢驗分析,計數(shù)資料采用x2檢驗進行分析.

2 結果

2.1 術前比較

MDT組輔助放化療后淋巴結縮小或者消失率66.7%(16/24例)、腫瘤浸潤深度及大小明顯縮小率79.2%(42/53例)、腫瘤活動度增大率40.6%(13/32例).見表1.

表1MDT組53例結直腸癌患者放化療后的術前評估指標的比較[n(%)]

2.2 術中比較

MDT組較非MDT組腸壁組織的質地更易碎和出血(P<0.05),腹腔粘連的發(fā)生率、腹腔積液發(fā)生率明顯低于非MDT組(P<0.05),見表2.MDT組的手術時間(135.3±33.5)h較非MDT組(121.3±32.6)h相比差異無統(tǒng)計學意義(t=11.23,P>0.05),MDT組的術中出血量(85.5±31.1)mL較非MDT組(74.1±21.8)mL相比差異無統(tǒng)計學意義(t=12.05,P>0.05),見表3.

表2 227例結直腸癌患者MDT組和非MDT組術中評估指標的比較[n(%)]

表3 227例結直腸癌患者MDT組和非MDT組手術時間和術中出血量比較

表4 227例結直腸癌患者MDT組和非MDT組術后評估指標的比較

2.3 術后比較

兩組患者術后恢復良好,引流管拔除時間、肛門排氣時間、經口進食時間、術后下床活動時間、術后住院時間、總住院時間兩組差異均無統(tǒng)計學意義.(表4)MDT組和非MDT組術后并發(fā)癥分別有3例和1例,術后均無死亡,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義.

3 討論

目前,結直腸癌新輔助放化療的臨床效果一直得到專業(yè)醫(yī)師的認可,并已經成為了國際上多個結直腸癌診治指南的重要組成內容,而同時在MDT協(xié)助下的新輔助放化療聯(lián)合手術的綜合治療策略也在近來研究中證實了其臨床價值.但由于放化療不可避免的為患者帶來一系列不良反應和可能的腹腔內病理學和相關臟器組織學的改變,使得結直腸癌外科醫(yī)師對于新輔助化療可能帶來對手術操作的影響產生了擔憂.

該研究發(fā)現(xiàn),經過MDT模式下新輔助放化療的患者的確容易出現(xiàn)腸壁組織易碎表現(xiàn),這些改變可能與術前放化療相關.而組織碎性增加,則可能導致手術中更容易損傷、出血,可能因此成為吻合失敗的重要原因之一.因此,新輔助放化療后的結直腸癌手術對于外科醫(yī)師操作的精細程度提出了更高的要求.但新輔助放化療就是導致術中發(fā)現(xiàn)的組織學改變的因素,仍然需要進一步循證醫(yī)學驗證,且通過放化療后一部分腫瘤得到明顯縮小、腫瘤活動度增大,腫瘤的組織邊界更清楚,也增加了手術切除幾率及術中操作難度縮小,改善患者預后.

此外,從術后結果分析中可以發(fā)現(xiàn),在MDT模式運行下的結直腸癌外科治療,并未由于新輔助化療的實施而使手術最終結果不滿意.從兩者手術時間和術中出血量比較也可看出,放化療所帶來的手術操作難度的提升并不是十分顯著.因此,新輔助化療帶來的明顯療效可能成為手術順利完成和良好根治的重要保證之一.

[1]Isbister WH,Al-Sanea N.POSSUM:a re-evaluation in patients undergoing surgery for rectal cancer.The Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and Morbidity[J].ANZ J Surg,2002,72(6):421.

[2]劉展,汪曉東,李立.在結直腸癌領域引入多學科協(xié)作管理模式的現(xiàn)狀[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(1):114.

[3]汪曉東,李立.結直腸腫瘤多學科協(xié)作診治模式下人員構架的探索與實踐[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(2):235.

[4]Collins J,Skilton K.Low vision services in South Devon:a multi-agency,multi-disciplinary approach[J].Ophthalmic Physiol Opt,2004,24(4):355

[5]鄭樹.結直腸腫瘤一基礎研究與臨床實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:3-4.

[6]Kelly MJ,Lloyd TD,Marshall D,et a1.A snapshot of MDT working and patient mapping in the UK colorectal cancer centres in 2002[J].Colorectal Dis,2003,5(6):577-581.