馮巧肩

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院,廣東 佛山 528211)

隨著治療技術(shù)的發(fā)展,保留牙根以恢復(fù)缺損的牙齒成為可能。越來(lái)越多的外傷致前牙缺損患者要求保留患牙,而按照纖維樁核冠的修復(fù)要求,外傷牙斷端必須在齦緣上 1～2 mm才可獲得足夠的粘結(jié)面積和固位力,否則無(wú)法取得滿意的修復(fù)效果。 2007年以來(lái)筆者對(duì) 26顆外傷前牙施行了牙冠延長(zhǎng)術(shù)(Crown Lengthening Surgery),并進(jìn)行樁核冠修復(fù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年 1月～ 2009年 12月在佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)口腔科門診收治的18例前牙外傷的患者,共 26顆患牙,牙根斷面平齦緣或位于齦下 3 mm以內(nèi),無(wú)復(fù)合型根折,殘根長(zhǎng)度大于 10 mm,穩(wěn)固無(wú)松動(dòng)。其中男 11例,女 7例,年齡 17～ 52歲,平均年齡 38.2歲。所有患牙均經(jīng)過(guò)完善的根管治療,牙周狀況良好,X線片示根充密合,根尖無(wú)慢性炎癥,牙根長(zhǎng)度和形態(tài)符合做樁冠的條件,患者無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

采用翻瓣術(shù)加骨切除術(shù),將牙槽嵴降至牙斷端的根方2 mm,切除部分牙齦,必要時(shí)進(jìn)行附著齦根方移位術(shù),修整齦緣,待傷口愈合后最終使其符合生物學(xué)寬度的要求。

手術(shù)后 6周,待牙齦組織消腫、牙周組織恢復(fù)正常后,嚴(yán)格按照纖維樁操作說(shuō)明要求做根管預(yù)備,用樹脂粘接玻璃纖維樁并形成樹脂核,光固化。樁核做好后做全冠牙體預(yù)備,唇側(cè)冠邊緣都設(shè)計(jì)在齦下0.5～1 mm;腭側(cè)冠邊緣設(shè)計(jì)在齦上 1 mm者 7顆,平齦者 9顆,齦下 0.5 mm者 6顆,齦下 1 mm者 4顆;鄰面冠邊緣齦下 1 mm者 6顆,其余均為平齦設(shè)計(jì)。最后采用硅橡膠印模,以 IPS e.max Press鑄瓷進(jìn)行全冠修復(fù)。

修復(fù)體制作和戴入時(shí),嚴(yán)格注意邊緣準(zhǔn)確性和密合度,并高度拋光,以減少菌斑的局部堆積,保護(hù)牙齦健康。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在修復(fù)體完成后 3個(gè)月、6個(gè)月、1 a進(jìn)行復(fù)查,由同一個(gè)檢查者對(duì)患牙的修復(fù)體冠邊緣與齦緣的位置關(guān)系及牙齦、牙周及修復(fù)體情況進(jìn)行檢查,對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(1)優(yōu)秀。修復(fù)體冠邊緣與齦緣的位置關(guān)系與設(shè)計(jì)一致,修復(fù)體穩(wěn)固,邊緣密合,無(wú)牙齦炎、齦退縮、齦增生、牙周袋、尖周炎發(fā)生,牙槽骨無(wú)明顯吸收。

(2)良好。修復(fù)體冠邊緣與齦緣位置關(guān)系基本無(wú)變化,修復(fù)體穩(wěn)固,無(wú)尖周炎、牙周炎發(fā)生,可有輕度牙齦炎(色潮紅或齦萎縮),輕度牙槽骨吸收。

(3)失敗。修復(fù)體冠邊緣與齦緣位置關(guān)系改變,齦紅腫,修復(fù)體脫落,或出現(xiàn)牙周膿腫、根尖周炎、牙槽骨吸收明顯,牙松動(dòng),有牙周袋形成。

1.4 結(jié)果

在修復(fù) 3個(gè)月后復(fù)查時(shí),優(yōu)秀20顆,占 76.92%,良好 6顆,占 23.08%。修復(fù) 6個(gè)月后復(fù)查,優(yōu)秀 20,占 76.92%,良好5顆,占 19.23%,失敗 1顆,占3.85%(齦紅腫,有牙周袋形成 )。修復(fù) 1a后復(fù)查,優(yōu)秀19顆,占 73.08%,良好6顆,占23.08%,失敗1顆,占 3.85%(牙槽骨吸收較明顯 ,牙松動(dòng),探及大于 4 mm牙周袋),修復(fù)成功率 (優(yōu)秀+良好)為 96.16%。

2 討論

2.1 冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

牙冠延長(zhǎng)術(shù)是根據(jù)生物學(xué)寬度(Biologic Width,BW)原理建立的一種牙周手術(shù),用以延長(zhǎng)臨床牙冠或暴露位于齦下的殘根邊緣。本研究的牙冠延長(zhǎng)術(shù)就是通過(guò)手術(shù)使斷端平齦緣或達(dá)齦下的患牙在根方水平上重建生物學(xué)寬度,使修復(fù)體邊緣與牙周組織的關(guān)系符合正常要求,以提高遠(yuǎn)期修復(fù)效果。但是,牙冠延長(zhǎng)術(shù)手術(shù)有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥,不僅要根據(jù)殘根在牙弓內(nèi)的位置、松動(dòng)度、牙根的形狀、牙根長(zhǎng)度、術(shù)后冠根比例、牙髓治療的可行性、修復(fù)空間、咬合關(guān)系、牙槽骨的高度及其他牙周狀況等因素來(lái)決定殘根是否有保留價(jià)值,而且要結(jié)合病人的年齡、性別、全身健康狀況、患者意愿等因素來(lái)綜合考慮,慎重采用冠延長(zhǎng)術(shù)[1]。

2.2 冠延長(zhǎng)術(shù)中骨嵴冠方應(yīng)暴露的牙體組織的長(zhǎng)度

正常牙齦生物學(xué)寬度是,齦溝底到牙槽嵴頂為2 mm,加上冠修復(fù)頸箍至少1 mm。從臨床的角度考慮修復(fù)體和牙槽嵴之間的距離至少要達(dá)到 3 mm,本研究正是基于這一要求進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì),因此獲得滿意的臨床效果。當(dāng)然在條件允許時(shí),應(yīng)盡量使牙槽骨嵴頂至牙斷端的距離保持在4 mm左右[2],以獲得更為理想的治療效果。

2.3 關(guān)于術(shù)后樁核冠修復(fù)時(shí)機(jī)

牙冠延長(zhǎng)術(shù)后修復(fù)體的制作,應(yīng)待組織充分愈合、重建后再開始,不宜過(guò)早。尤其前牙的唇頰側(cè),在過(guò)早修復(fù)的情況下,存在將來(lái)發(fā)生牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn),會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體頸緣線的暴露,從而影響美觀,還會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)齲。一般在術(shù)后4～ 6周組織愈合,齦緣位置基本穩(wěn)定,Bragger等[3]研究表明,上皮附著水平在牙冠延長(zhǎng)術(shù)后 6周不再變化,但也有研究表明,在術(shù)后 6周至 6個(gè)月時(shí),仍可能有小于 1 mm的變化。Wagenberg等[4]則建議應(yīng)在術(shù)后8～ 12周再進(jìn)行最后的修復(fù)。本研究術(shù)后6周進(jìn)行纖維樁核冠修復(fù)取得較好的效果。

2.4 修復(fù)后的美觀問(wèn)題

前牙行牙冠延長(zhǎng)術(shù)者,應(yīng)重視術(shù)后的美觀效果。牙槽骨去除后,牙齦位置必須改變,故切口位置應(yīng)遵循牙齦的生理外形,注意中切牙、側(cè)切牙和尖牙的不同齦緣高度,并做相應(yīng)的修整,使行冠延長(zhǎng)術(shù)的牙齦與正常的牙齦自然延展,不可有明顯懸突。對(duì)于年青患者、女性患者、笑線較高患者以及美學(xué)期望值很高患者不建議采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)后修復(fù),推薦種植修復(fù)或牙根牽引達(dá)到正常位置后修復(fù)。

2.5 纖維樁結(jié)合牙本質(zhì)肩領(lǐng)的重要性

本實(shí)驗(yàn)樁核修復(fù)時(shí),盡可能預(yù)備 1 mm以上高度、平行設(shè)計(jì)360°全包繞箍結(jié)構(gòu),并使用樹脂粘接劑,可以改善牙頸部的應(yīng)力水平、有效增強(qiáng)修復(fù)后牙體抗力并減少樁折及樁冠松動(dòng)失敗的幾率。本研究對(duì)18例患者的26顆斷根用玻璃纖維樁、樹脂核外覆烤瓷全冠進(jìn)行修復(fù)治療。經(jīng)3個(gè)月至1a的臨床隨訪觀察,其中25顆牙修復(fù)體完好,達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn),成功率為96.16%。因此,臨床上應(yīng)盡量保留前牙冠部的剩余牙體組織,當(dāng)牙體頸部殘余組織不足時(shí),可采用冠延長(zhǎng)術(shù)獲得牙本質(zhì)肩領(lǐng),使玻璃纖維樁修復(fù)獲得更佳的療效。

3 小結(jié)

牙冠延長(zhǎng)術(shù)加玻璃纖維樁冠修復(fù)能很好地滿足患者臨床修復(fù)的要求,且臨床應(yīng)用效果滿意。由于本次研究觀察病例例數(shù)較少,難以全面反映各方面效果及問(wèn)題,筆者以后將會(huì)收集更多病例,進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間、更全面的觀察。

[1] 歐陽(yáng)翔英.有助于殘根修復(fù)的牙冠延長(zhǎng)術(shù) [J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,39(3):205.

[2] 韓蔚,歐陽(yáng)翔英,王新知.牙冠延長(zhǎng)術(shù)的療效及影響因素分析 [J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,39(4):280.

[3] BRAGGER U,LAUCHEN AU ER D,LANG N P.Surgical crown lengthening of the clinical crown[J].Journal of Clinical Peuiodontology,1992,19(3):58-63.

[4] W AGENBERG B D,ESKOW R N,LANGER B.Exposing adequate tooth structure for restorative dentisty[J].International of periodontics and Restorative Dentistry,1989,5(2):321-332.