陳 芳，趙柏松，張雪晶 (遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院修復科，貴州 遵義 563003)

人們口腔保健意識的不斷提高，推動了牙髓治療學和口腔修復技術的發(fā)展，使口腔中大部分殘根殘冠因樁核冠修復技術的廣泛應用而得以長期保留。但臨床醫(yī)生在應用樁核冠修復技術時往往過多的考慮了影響樁核固位的因素，而對易致牙根折裂的相關因素并未給予足夠的重視。筆者對遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院修復科2008年～2011年間的652例患者的723件樁核冠修復體進行了隨訪調查，發(fā)現(xiàn)有28件修復體引發(fā)了不同程度的根折，并對這28件修復體的臨床實際情況進行重點分析，據(jù)此探討樁核冠修復在臨床上易致牙根折裂的相關因素，旨在對臨床上樁核冠修復的設計和制作進行更好的優(yōu)化，合理保護殘留的牙體組織，以便采取有效的措施預防牙根折裂的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年～2011年在遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院修復科進行樁核冠修復的652例患者，共723件樁核冠修復體，其中后期失敗的樁核冠修復體為65件(占8.9%)。在失敗的樁核冠修復體中，因樁核冠脫落造成失敗的為37件(占修復體失敗的56.9%)，因牙根折裂造成失敗的為28件(占修復體失敗的43.1%)。在這28例牙根折裂的樁核冠修復患者中，男22例，女6例，年齡為27～60歲，平均(38.9±9.5)歲，牙根折裂發(fā)生在樁核冠修復后1年內的為17件，2年內的為9件，發(fā)生在3年及3年以上的為2件。21件牙根折裂為近遠中向折裂，4件為頰側根管壁折裂，1件為舌側根管壁折裂。

1.2 調查方法:采用回顧性研究的醫(yī)學調查方法，通過查閱樁核冠修復時的病歷記錄，修復后的電話隨訪及復診檢查，重點對修復的牙位，樁核冠設計形式及修復完成后的使用情況進行檢查。

2 結果

2.1 不同牙位的牙根折裂的發(fā)生率:在完成的723件樁核冠修復體中，上頜前牙樁核冠為428件，上頜后牙樁核冠為98件，下頜前牙樁核冠為88件，下頜后牙樁核冠為109件。發(fā)生牙根折裂的樁核冠修復體，其中上頜前牙為21件(占總修復體件數(shù)的2.9%)，上頜后牙為2件(占總修復體件數(shù)的0.2%)，下頜前牙為4件(占總修復體件數(shù)的0.5%)，下頜后牙為1件(占總修復體件數(shù)的0.1%)。在28件牙根折裂的修復體中，上頜為23件，下頜為5件。

2.2 導致牙根折裂的修復因素:28件牙根折裂的樁核冠修復體，均發(fā)生于鑄造金屬樁核冠，其中存在牙合干擾障礙因素的為22件，占牙根折裂修復體總數(shù)的78.57%;無完整牙本質肩領的為10件，占牙根折裂修復體總數(shù)的35.71%;牙本質肩領高度小于1 mm的為20件，占牙根折裂修復體總數(shù)的71.42%;樁核長度不足，小于根長 1/2者為 10例，占35.71%;樁核直徑較粗，大于牙根直徑1/3者為8件，占28.57%。

3 討論

本研究在對723件樁核冠修復體修復后的遠期情況進行調查，發(fā)現(xiàn)在引起樁核冠修復體失敗的相關因素中，牙根折裂的發(fā)生率明顯不如樁核脫落的發(fā)生率。但目前臨床上普遍認為牙根折裂是樁核冠修復體失敗最嚴重的并發(fā)癥，因為折裂的牙根會對牙周組織造成破壞，引起牙槽骨吸收、牙周膿腫，最終導致該牙拔除。由此可見，預防根折是樁核冠修復治療的關鍵。為了避免以上這種情況的發(fā)生，分析與探討樁核冠修復中造成牙根折裂的相關因素，并提出預防措施，對提高樁核冠修復體的遠期成功率具有非常重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)引起牙根折裂的28件修復體均發(fā)生于鑄造金屬樁核冠。有不少研究顯示樁核修復后在承受垂直向牙合力加載時，根面與根管壁的夾角處和樁末端的牙本質是應力的主要集中區(qū)，而當承受側向牙合力加載時，應力集中區(qū)又轉移到唇側牙根的頸部及舌側牙根的末端，尤其當樁核冠修復體在承受與牙體長軸成角度的牙合力加載時，應力集中情況顯得非常明顯，并且樁的材料不同，彈性模量不同，對牙根抗折性能的影響也不同。鑄造金屬樁的彈性模量一般在200 Gpa以上，遠高于牙本質 (18.6Gpa)，高彈性模量的樁在患牙承受咬合力時對牙根無緩沖作用，使牙根瞬間達到應力峰值，易導致根折［1］。而纖維樁的彈性模量接近牙本質，一般為5～40 Gpa，在承受咬合力時，可吸收和重新分布應力，有效緩解根內的應力集中，降低根折發(fā)生率［2］。有不少研究也證實，金屬過高的彈性模量是造成牙齒受到過大牙合力而發(fā)生折斷的重要原因。因此，臨床上我們在做樁核冠修復時，只要患牙符合纖維樁的適應證，盡量首選纖維樁，避免牙根折裂的發(fā)生。

本次調查的資料顯示，臨床樁核冠修復中牙根折裂主要發(fā)生在上頜前牙?？谇辉诰捉肋\動時，樁核冠除了要承受扭轉力、剪切力、壓力、拉力等各種不同作用力的綜合作用，還承受著因上頜前牙不同的唇側傾斜度所導致的與牙體長軸方向成角度的唇向力，因而，上頜前牙的應力主要集中在唇側頸部，且應力值較大，易致上前牙的唇側壁發(fā)生折裂。有文獻指出，上前牙區(qū)樁核的失敗率較高，與前牙區(qū)的水平受力情況可能有一定的關聯(lián)［3］。在正常情況下，下前牙及后牙的樁核冠修復體所承受的咬合力，基本上沿著牙體長軸方向傳導，應力在牙體頸部均勻分布，因而，根折的可能性也大大降低。

在本調查中，發(fā)生牙根折裂的大多數(shù)修復體是多種相關因素共同作用的結果。28件牙根折裂的修復體中，有22件存在著不同程度的正中牙合，側方牙合或前伸牙合的咬合高點，這說明了牙合干擾障礙是樁核冠修復體牙根發(fā)生折裂的主要因素，樁核冠修復體所承受的咬合力方向和大小是影響其遠期預后的重要因素。咬合力的大小和方向對樁核冠的抗力情況無改變，但會對樁核冠根管壁的應力分布有直接的影響。X線片顯示，這些有牙合干擾障礙的修復體的根尖部均有不同范圍大小的低密度陰影，除了有一定程度的根尖吸收，同時還伴有牙槽骨的吸收。有學者指出，隨著牙槽骨高度的降低，牙齒的應力中心向根部移動，且根管壁的應力會變大，牙槽骨的吸收會進一步加重根部應力分布不均的情況，樁核冠修復改變了牙體本身的應力分布模式［4］。陳新民等［5］研究也認為，牙槽骨吸收，除了會引起牙齒的牙周膜面積減小、力學支點下移，還會導致樁核-牙根聯(lián)合體抗折性的下降。賈安琦等［6］研究指出，有牙合干擾存在時，斜向載荷的最大應力值可達垂直方向載荷的2.1倍。由此可見，早接觸、咬硬物的創(chuàng)傷史、牙槽骨吸收、單側咀嚼習慣及夜磨牙習慣等導致的創(chuàng)傷性牙合是樁核冠發(fā)生牙根折裂的主要誘因之一［7］。因此，我們在試戴樁核冠修復體時，一定要認真調整咬合，去除咬合高點，比如在前牙樁核冠修復時，盡量減輕咬合接觸，減少覆牙合，當遇到深覆牙合，咬合緊的患者，可加大其覆蓋，必要時調整下前牙，減少牙合創(chuàng)傷的發(fā)生。

在28件牙根折裂的樁核冠修復體中，有35.71%的患牙無完整牙本質肩領，有71.42%的患牙在牙體預備時牙本質肩領的高度小于1 mm，這提示牙根折裂與牙本質肩領的有無及高度有著密切的關系。牙本質肩領在修復學中指從樁核-牙本質交界處擴展至牙體預備頸緣肩臺處的一段平行牙本質壁，為全冠包繞，可通過抵消功能性的水平、側方外力及楔力的作用產(chǎn)生箍效應 (Ferrule Effect)。有實驗指出，當牙齒受側向外力時，頸部區(qū)域應力最大，最易折斷，肩領的出現(xiàn)使樁核冠修復牙的抗折裂性能得到很大的改善［8］，眾多研究均表明，有肩領者的抗力明顯高于無肩領者，兩者負荷限值有明顯的差別。國內外學者一致主張，對根管治療牙采用樁核冠修復時，冠緣以上保留1.5～2.0 mm，有牙本質肩領的抗折強度要明顯高于無牙本質肩領組，且隨肩領高度的增加，使應力由根尖部向牙頸部移動，減小了根尖部的應力。牙本質肩領的箍效應［9］具有非常重要的臨床意義，可使樁核冠在受到轉矩力作用時，轉矩力不能直接作用在樁核上，使樁核旋轉發(fā)生根折，同時樁核冠在承受側向力作用時，也可因頸部牙本質肩領的箍效應而使抗折性增強，使剩余的牙體組織應力得到較好地分散，進一步促進牙合力的均勻分散和傳導，從而使牙根的抗力得到增強。Akkayan［10］研究123顆去冠的人上頜尖牙，最終發(fā)現(xiàn)2 mm高度組折裂閾值明顯高于其他組 (1.0 mm，1.5 mm)(P＜0.001)，高于無肩臺對照，甚至高于僅冠修復者［11］。Pereria等研究也認為，冠的牙本質肩臺高度增加對牙根的抗折性增強有明顯的作用。當殘根殘冠較短時，可通過牙冠延長術或正畸牽引治療獲得的箍效應對應力分布的影響與常規(guī)的箍效應是相同的。Tan P等［12］對高度一致和不一致的肩領的體外抗力性進行了比較，發(fā)現(xiàn)非均勻肩領 (頰舌面2 mm，近遠中鄰面0.5 mm)雖不及2 mm均勻者，但明顯高于無肩領者，且足以抵抗一般人的最大咬合力，故認為在條件不允許的情況下，可考慮設計非均勻肩領，以提高牙齒抗折性，延長使用壽命。

本文的調查結果顯示，樁核冠牙根折裂的發(fā)生，除了與以上所分析的因素相關外，還與核樁的形態(tài)、長度和直徑有著密切的關系。臨床上常用的樁一般有錐形、柱形和圓柱錐形三種形態(tài)。錐形樁雖符合牙齒本身的結構特點，但隨著樁錐度變大，固位力下降，樁尖部的應力雖然分布均勻，但在行使功能時易產(chǎn)生楔力致根折。柱形樁固位力強，可使應力沿樁體更均勻分布，但因磨除過多的根尖部牙體組織，使該處根管壁的牙本質過薄，抗力降低，易發(fā)生根折。圓柱錐形樁可有效降低根尖部的應力集中，同時由于樁尖部成錐形，在根管預備中，根尖部的牙本質磨除較少，與柱形樁的預備相比較，能更好的保留根尖部的牙本質厚度，抗折力明顯增強，因而，筆者認為末端錐形的柱形樁具有較強的抗折力和固位力，適于在臨床上推廣使用。樁的長度對抵抗牙根折斷也有非常重要的影響，Hu S［13］等研究表明，在一定范圍內，樁的長度與牙根內部的應力呈反比關系，而超過一定范圍即變?yōu)檎汝P系。多數(shù)的研究表明，當樁的長度為根長的1/2～2/3時，牙本質中的應力值會沿樁分布逐漸下降，而樁長為根長的5/6時，修復體受垂直加載時，根尖孔應力會明顯增加。當樁長小于冠長時，會造成牙槽骨對牙根的箍效應缺失，牙根部應力集中，易引起根折。樁的直徑也會直接影響樁和牙根的抗力性，在樁核直徑的設計上，樁的直徑不宜過粗，一定要與根管的粗細相適應，這樣可把壓力均勻的分布在根管上，也不宜過細，否則受力時也易彎曲折斷。關于樁的直徑對牙根應力和抗力的影響，目前有幾種不同的觀點:Hu S等［13］認為增加樁的直徑，牙本質內部的應力峰值下降，減少根折的風險，但大直徑的樁核需磨除更多的牙體組織，抗折力不如小直徑的樁。而Yang HS等［14］研究結果卻認為，樁的直徑大小與應力無關。當今對樁的長度、直徑與牙齒的抗折力之間關系的認識多趨向于樁長度應至少大于等于冠長，不超過根長3/4，以根長2/3為宜，同時應確保根尖4～5 mm內的牙膠封閉和牙本質的完整。而根樁的直徑為根橫徑的1/3或使根管內外壁間至少保留2.0 mm的牙體組織，才可能盡量減少根折的可能性。

綜上所述，在樁核冠的修復設計中，導致牙根發(fā)生折裂的原因是多方面的，除了與樁核材料的彈性模量、牙位、牙合關系的調整相關外，還與牙體的預備、樁核形態(tài)長度直徑的設計等密切相關。這就要求我們在臨床上進行樁核冠修復時，應對上述幾個相關因素給予足夠的重視，盡量減少誘發(fā)根折的因素，以減少根折裂的發(fā)生。

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