陳堅平，王衛(wèi)東，吳志強，馮劍平，劉清波，何 威，林 杰

(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山，528300)

全腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)以往主要用于治療特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)等各種血液系統(tǒng)疾病，并已成為治療ITP的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。近年，LS逐漸應(yīng)用于其他疾病的治療，如門靜脈高壓癥，并取得了一定效果。但術(shù)中大出血仍是阻礙LS普及的主要原因，安全、有效地離斷脾周韌帶與脾蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。2006年9月至2012年6月我們共行107例LS，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組107例患者中男69例，女38例;18～71歲，平均(43.6±15.3)歲。外傷性脾破裂出血6例(生命體征平穩(wěn))，ITP 7例，自身免疫性溶血性貧血1例，脾囊腫4例，脾血管瘤4例，脾淋巴管瘤3例，脾錯構(gòu)瘤2例，脾結(jié)節(jié)樣增生1例，脾脈管瘤1例，淋巴瘤2例，肝硬化門脈高壓脾功能亢進76例。76例肝硬化患者中，68例為乙型肝炎后肝硬化，其中17例有不同程度的飲酒史。8例無肝炎史，但均有多年的大量飲酒史，飲酒量0.5～0.75 kg/d。53例聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的患者，術(shù)前均有不同程度的嘔血、黑便病史，21例有多次硬化劑注射或套扎等內(nèi)科治療史，其中合并慢性結(jié)石性膽囊炎28例，慢性闌尾炎1例。76例肝硬化患者肝功能Child-Pugh A級56例、B級16例、C級4例，術(shù)前B超、CT檢查提示脾臟上下徑均超過15 cm，最大25 cm×18 cm×16 cm，術(shù)前胃鏡與上消化道鋇餐檢查提示食管靜脈均有中到重度曲張，實驗室檢查提示紅細胞(2.01～4.97)×1012/L，白細胞(1.58～7.72)×109/L，血小板(26～69)×109/L，骨髓穿刺示血細胞增生象。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃管，左側(cè)腰背部墊高10～30度，患者取頭高腳低10～30度右側(cè)斜臥位，根據(jù)不同的手術(shù)步驟靈活調(diào)整患者體位。顯示器置于患者頭部前方，術(shù)者立于患者右上方，扶鏡助手立于右側(cè)下方，二助立于左側(cè)。采用4孔法，切口位于臍下(10 mm)、劍突下與臍的中點(10 mm)、左側(cè)鎖骨中線(5 mm)、左側(cè)腋前線(10 mm)。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。常規(guī)探查腹腔。6例外傷性脾破裂出血者，先吸凈腹腔積血及血塊600～1 200 ml，沖洗后了解脾臟破裂情況，脾臟裂口長4～6 cm，4例裂口向脾門延續(xù)，2例有兩條裂口，裂口均被凝血塊覆蓋，仍有滲血。常規(guī)檢查副脾情況。顯露脾臟后，分三層分離脾臟。第一層:手術(shù)由脾下極開始。用超聲刀或LigaSure松解結(jié)腸脾曲，分離脾結(jié)腸韌帶，顯露脾臟下極。這樣可充分暴露第二層的脾蒂后方及脾腎韌帶。用無損傷胃鉗向右牽拉胃前壁，LigaSure離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)、脾胃韌帶中下段，其中小的入脾血管、胃短血管可直接用超聲刀離斷。脾臟最上極與胃底結(jié)合緊密，最上支的胃短血管與脾膈韌帶均有懸吊作用，留待第三層處理。第二層:于胰腺上緣尋找、分離、結(jié)扎脾動脈主干，可減少脾臟充血，利于二級脾蒂血管的分離，尤其切除肝硬化脾亢患者的巨脾時。圍繞脾蒂進行倒“人”字形游離。先于脾蒂前方骨骼化處理脾臟二級血管分支，用電凝鉤或超聲刀切開脾蒂漿膜層，緊靠脾臟分離脂肪、疏松組織，用大號直角鉗(1 cm)分離血管分支，根據(jù)血管分支選用合適的Hem-o-lok，近端上雙夾，遠端上單夾，并剪斷。較細的分支也可直接用LigaSure凝閉后切斷。再輕柔向上撬起脾臟下極，分離左側(cè)的脾腎韌帶直至脾膈韌帶，再于脾蒂后方胰尾與脾臟間仔細游離，以防損傷胰尾，骨骼化處理入脾血管、胰尾。第三層:此時脾臟基本已無血液進出，大部分脾臟已變?yōu)橛俸谏?。盡可能向上撬起脾臟，暴露脾膈韌帶與最上支胃短血管并離斷。這樣脾臟在原位已完全游離。將游離的脾臟裝入標(biāo)本袋，經(jīng)腋前線切口取出，用海綿鉗伸入標(biāo)本袋鉗碎脾臟后取出。沖洗腹腔，檢查脾床無出血后放置引流管。1例術(shù)中見闌尾與周圍粘連，并有質(zhì)硬糞石，28例合并慢性結(jié)石性膽囊炎，視術(shù)中情況增加切口，聯(lián)合切除闌尾、膽囊。

2 結(jié)果

105例成功完成腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中3例發(fā)現(xiàn)副脾一并切除;同時行膽囊切除術(shù)28例、闌尾切除術(shù)1例、肝切除術(shù)3例、賁門周圍血管離斷術(shù)53例。手術(shù)時間50～245 min，平均(122.5±55.6)min;術(shù)中出血量30 ～1 000ml，平均(206.8±212.7)ml;術(shù)后12～24 h恢復(fù)胃腸蠕動，24 h拔除胃管并進流質(zhì)飲食。全組無手術(shù)死亡病例及門靜脈血栓形成。1例脾錯構(gòu)瘤患者，術(shù)后由于短時間內(nèi)引流量較多，引流液顏色鮮紅而再次行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)系取脾時意外撕裂大網(wǎng)膜導(dǎo)致出血，鏡下成功止血。3例術(shù)后死亡病例均為聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的患者，其中2例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，并且合并DIC死亡;1例術(shù)后大量腹水、肝功能衰竭，第2天死亡。37例肝硬化患者術(shù)后有中量淺黃色腹水，經(jīng)加強利尿、護肝、營養(yǎng)支持等治療后腹水消退。脾功能亢進患者術(shù)后1周復(fù)查白細胞為(4.36～15.06)×109/L，平均(9.4±2.29)×109/L;血小板(80～567)×109/L，平均(263.4±109.9)×109/L。術(shù)后住院5～16 d，平均(6.3±2.8)d。隨訪1～6個月，ITP患者術(shù)后病情均完全緩解，術(shù)后2個月血小板計數(shù)為(110～230)×109/L。

3 討論

3.1 前入路分層解剖的操作要點 本組患者均取頭高腳低右斜臥位。實際操作中我們體會前入路分層解剖具有以下優(yōu)勢:(1)避免了脾臟的過多翻動，從而降低了因操作造成脾臟、脾蒂出血的風(fēng)險。在術(shù)者完成整個分層解剖的過程中，第二助手只需將脾臟下端向上撬起并保持這個姿勢，簡化了操作，節(jié)省了調(diào)整脾臟體位的時間，進而縮短了手術(shù)時間。(2)脾門、胰尾暴露清晰。術(shù)者在解剖完第一層的脾結(jié)腸、脾胃韌帶后，可清晰暴露第二層的脾門及胰尾，再圍繞脾蒂進行倒“人”字形游離，骨骼化處理脾門血管與胰尾，避免因暴露不清晰而損傷脾門血管、胰尾，造成術(shù)后出血、胰漏。(3)利用脾膈韌帶的懸吊作用，離斷脾蒂后第二助手繼續(xù)將脾臟下端向上撬起，這樣可充分顯露脾后背側(cè)，便于進行第三層脾膈韌帶的游離。

3.2 脾動脈的預(yù)處理 巨脾及門靜脈高壓癥脾的腹腔操作空間狹小，手術(shù)風(fēng)險大，操作難度高，預(yù)先處理脾動脈可有效減小脾臟體積，利于降低手術(shù)難度及風(fēng)險。處理脾胃韌帶后沿胰體部上緣多可找到迂曲增粗的脾動脈。超聲刀剪開動脈鞘，自下而上鈍性游離脾動脈，用Hem-o-lok夾或7號絲線結(jié)扎脾動脈，使脾臟供血停止，從而縮小脾臟、減少出血，方便安全地切除巨脾［3］。

3.3 脾蒂處理的方法 脾蒂的處理是LS成功的關(guān)鍵之一。目前，國內(nèi)外多采用Endo-GIA離斷脾蒂，但其價格昂貴，脾蒂較寬時需多次使用，并且存在以下潛在危險:(1)釘合后脫釘或釘合不牢可引發(fā)脾門血管大出血;(2)切割脾蒂導(dǎo)致脾動靜脈漏;(3)損傷胰尾導(dǎo)致胰漏。二級脾蒂離斷法切除脾臟的概念由彭淑牖等［4］首先提出。脾動靜脈在接近脾門時分為3～5支終末支，被稱為二級脾蒂。二級脾蒂離斷法是在脾門將脾動靜脈分支分別使用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷，避免了大塊集束結(jié)扎［5］。此方法具有以下優(yōu)點:(1)原位處理脾門血管，避免了損傷胰尾及脾蒂血管;(2)膈下感染、腹腔內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)安全可靠;(3)原位二級脾蒂離斷，可減少血管牽拉及內(nèi)膜損傷，減少術(shù)后脾靜脈、門靜脈血栓及脾熱的發(fā)生;(4)用Hem-o-lok夾閉脾血管，減少了Endo-GIA的使用，降低了手術(shù)費用，便于LS的推廣與普及。

3.4 術(shù)中出血的處理 出血是LS術(shù)中最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。術(shù)中少量、持續(xù)出血即可造成視野不清，手術(shù)難度增加，如出血量較大，鏡下很難止血，則導(dǎo)致被迫中轉(zhuǎn)開腹。因此，術(shù)中應(yīng)耐心細致地解剖，防止出血尤為重要。術(shù)中一旦發(fā)生出血，不應(yīng)驚慌，小的出血點可用超聲刀或LigaSure凝閉止血;出血量較大時，可先用紗布壓迫，吸盡周圍積血，慢慢打開紗布，看清出血點或出血血管，用血管鉗夾住后，近端使用Hem-o-lok夾閉止血，切忌盲目鉗夾，以免造成損傷。脾動脈結(jié)扎后，脾門出血多為靜脈，只要細心分離，一般不會造成嚴(yán)重出血，多可在腹腔鏡下止住。對于肝硬化門靜脈高壓癥患者，術(shù)后脾窩滲血較常見，切脾后應(yīng)仔細觀察手術(shù)創(chuàng)面，如有滲血仔細止血，最好縫合創(chuàng)面，徹底止血。脾周韌帶的游離，可采用鈍性分離法，用超聲刀或結(jié)扎束分離切斷，以減少術(shù)中出血。

總之，LS安全，微創(chuàng)，術(shù)中應(yīng)細致解剖、仔細操作，防止出血并安全有效地處理脾蒂尤為關(guān)鍵。

［1］ Hama T，Takifuji K，Uchiyama K，et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(3):304-309.

［2］ 王衛(wèi)東，陳小伍，馮劍平，等.腹腔鏡脾切除術(shù)44例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):664-666.

［3］ 王衛(wèi)東，何威，吳志強，等.全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合左肝癌切除一例［J］.中華外科雜志，2011，49(9):863.

［4］ 彭淑牖，彭承宏，陳力，等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)——二級脾蒂離斷法［J］.中國實用外科雜志，1999，19(12):758-759.

［5］ 沈波，周景琳，虞洪，等.腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)的療效及費用分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(36):2581-2582.