蘇群 蒲建章 高賢榮

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生潰瘍后可累及皮膚、骨與關(guān)節(jié)的各層組織，傷口難以愈合，嚴(yán)重者會(huì)截肢致殘甚至死亡。本文將我院收治的32例DF患者臨床資料總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例Ⅱ型DF患者，按Wagner分級(jí)，1級(jí)13例，2級(jí)6例，3級(jí)8例，4級(jí)3例，5級(jí)2例。男19例，女13例;平均年齡(53±11)歲，病程(10±3)年，血糖(15±4.6)mmol/L，糖化血糖蛋白(9.6±2.4)%。發(fā)生部位有足趾、足背、足跟、踝部、小腿等，兼有神經(jīng)病變21例，視網(wǎng)膜病變9例，腎臟病變5例。本組均經(jīng)下肢彩色多普勒(TCD)檢查，顯示患肢皆有不同程度動(dòng)脈硬化，血流緩慢，多節(jié)段狹窄25例，下肢動(dòng)脈血管閉塞4例。28例(87.5%)患者肌電圖檢查示運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。X線檢查：可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松或破壞、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)病變等。

1.2 治療 (1)控制血糖：使空腹血糖控制在4.4～7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6～10 mmol/L。(2)控制感染：經(jīng)驗(yàn)用藥或根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，保證足量足療程。(3)創(chuàng)面局部處理：清潔創(chuàng)面去除濃液、結(jié)痂及壞死組織，深部潰瘍及有竇道者刮除表面壞死物質(zhì)，充分引流，徹底清創(chuàng)，每天換藥1～2次，常規(guī)消毒后用0.9%氯化鈉溶液沖洗。(4)改善微循環(huán)：可選用丹參、丁咯地爾、川芎嗪注射液等。(5)營養(yǎng)神經(jīng)：調(diào)血脂、抑制血小板聚集、促纖溶，控制糖尿病血管病變的發(fā)展。(6)截肢：病變進(jìn)展快，感染明顯擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)采取截肢。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］痊愈：麻木、疼痛緩解、潰瘍面結(jié)痂愈合。顯效：麻木、疼痛減輕潰瘍面滲出減少，創(chuàng)面縮小;下肢發(fā)黑皮膚變淺變淡。無效：麻木疼痛，潰瘍面與治療前變化不大。

2 結(jié)果

痊愈18例(56.25%)，顯效4例(25.00%)，無效3例(9.38%)，1例老年患者由于病史長，潰瘍面積大，行截肢手術(shù)。

3 討論

本組32例DF平均年齡(53±11)歲，病程(10±3)年，血糖(15±5)mmol/L，糖化血糖蛋白(9.6±2.4)%，主要是年齡大、病程長、血糖控制差的患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，60%有潰瘍的糖尿病患者中存在單純外周神經(jīng)病變，20%有局部缺血，20%存在外周神經(jīng)病變和外周動(dòng)脈病變［2］。本組肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)28例(87.5%)存在周圍神經(jīng)病變，患者運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢約15% ～35%，TCD檢查25例(78.12%)顯示多節(jié)段狹窄，這提示DF多存在外周神經(jīng)和外周動(dòng)脈病變。

DF的治療目標(biāo)是保留肢體、減少靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合、改善生活質(zhì)量，治療方法主要有藥物、手術(shù)、高壓氧等。藥物治療主要包括控制血糖、控制感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)，力爭重新恢復(fù)足部循環(huán)。血糖控制不良與DF發(fā)病密切相關(guān)，血糖達(dá)標(biāo)是DF治療的前提，我們首選胰島素強(qiáng)化治療。高血糖下巨噬細(xì)胞的吞噬作用降低，極易并發(fā)細(xì)菌感染。選擇有效的抗菌素非常重要，無論創(chuàng)面大小與深度如何，入院后我們常規(guī)做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)藥敏選用抗生素，對(duì)于表淺組織的感染可給予局部清創(chuàng)和抗生素應(yīng)用。糖尿病患者血黏度增高、血流緩慢，易發(fā)生微血栓引起微循環(huán)障礙，采用丹參、川芎嗪、丁咯地爾等活血化瘀、擴(kuò)血管藥物有益于降低血液粘稠度、降低高凝狀態(tài)，改善和恢復(fù)足部循環(huán)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是股動(dòng)脈一膝上或膝下動(dòng)脈旁路移植下肢動(dòng)脈旁路移植，效果理想但手術(shù)難度較大，國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院能夠開展［3］。隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，介入成為治療DF的一個(gè)重要手段。足部病變剛開始時(shí)，即可給予血管介入治療，將閉塞的下肢血管(包括足背動(dòng)脈等異常纖細(xì)的血管)全部打通，改善下肢血液供應(yīng)。另外，高壓氧治療能增加人體氧含量，促進(jìn)氧彌散，改善細(xì)胞氧供應(yīng)，促使毛細(xì)血管迅速再生，微循環(huán)得到改善，同時(shí)還有助于減輕神經(jīng)組織因缺血缺氧引起的充血水腫，對(duì)因高血糖長期損害而導(dǎo)致的組織缺氧與末梢神經(jīng)病變有治療作用［4］。

Wagner級(jí)別高的DF患者療效一直不佳，往往需要截肢。近年來，隨著DF病因?qū)W研究的進(jìn)展，藥物、手術(shù)介入以及高壓氧等多學(xué)科的聯(lián)合治療有望減少致殘率，不要輕率截肢。有的患者患肢雖然不愈合，但一些閉塞血管存在側(cè)枝循環(huán)，如果把局部潰瘍處理好，患肢可以最大程度保留;即使?jié)裥詨木仪腋腥緡?yán)重截肢不可避免，也應(yīng)將感染控制后再行手術(shù)治療，盡量保留患者肢體的有效功能。

1 楊成會(huì)，于周.丁咯地爾聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療糖尿病足療效觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27：253.

2 趙郁松.糖尿病足52例臨床分析.黑龍江醫(yī)藥，2010，23：288.

3 谷涌泉.糖尿病足外科的治療方法及其選擇.臨床外科雜志，2009，17：304-305.

4 高家彥，嚴(yán)宗遜.高壓氧治療糖尿病足的臨床價(jià)值分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10：253.