董麗娟

近年來(lái)，胸科手術(shù)中老年患者的比例在增加。而老年患者術(shù)前伴隨疾病較多，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是在疼痛未能得到充分控制的情況下。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于加快患者恢復(fù)，改善患者的愈后至關(guān)重要。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCEA)和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCIA)是目前常用的胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法［1-7］。本研究觀察了我院胸科老年患者采用這兩種鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，以及采取的相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取50例擬行開(kāi)胸手術(shù)的老年患者，年齡＞60歲，隨機(jī)分為PCEA組和PCIA組，每組25例。2組患者的年齡、體重和手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除術(shù)后48 h內(nèi)需要呼吸機(jī)支持的患者。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法：2組患者均在全麻下完成手術(shù)。PCEA組患者術(shù)中未經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予負(fù)荷劑量鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼3μg+0.15%羅哌卡因共5 ml，然后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，藥物配制為：舒芬太尼50μg+0.15%羅哌卡因+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml;PCIA組患者在手術(shù)結(jié)束前40 min經(jīng)靜脈給予負(fù)荷劑量鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼10μg，然后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配制為：舒芬太尼200μg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml。2組鎮(zhèn)痛泵的恒定速度均為2 ml/h。

1.2.2 疼痛的觀察指標(biāo)：在術(shù)后第1天早8點(diǎn)，采用視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分法觀察鎮(zhèn)痛效果：以0～10分為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，0分代表無(wú)痛，10分代表疼痛最強(qiáng)烈;觀察患者的鎮(zhèn)靜程度：1分代表完全清醒，2分代表嗜睡，3分代表入睡、但呼之睜眼，4分代表入睡、僅對(duì)輕刺激有反應(yīng)，5分代表入睡，對(duì)輕刺激無(wú)反應(yīng)。

1.2.3 主要護(hù)理觀察指標(biāo)：記錄心率、血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)等各項(xiàng)生命指征，同時(shí)觀察患者術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐發(fā)生率、自主咳痰情況和血管活性藥物的使用情況以及鎮(zhèn)痛泵管的脫落情況。

1.2.4 護(hù)理措施

1.2.4.1 一般護(hù)理：密切監(jiān)護(hù)患者的血壓和心率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓較大范圍的波動(dòng)和各種心律失常的發(fā)生;常規(guī)面罩吸氧，注意患者呼吸的頻率和幅度，及時(shí)清除呼吸道的分泌物和解除呼吸道梗阻，以保證患者呼吸道通暢。指導(dǎo)患者深呼吸，作有效的咳嗽，對(duì)于肥胖的患者可采取半臥位，以使膈肌下移，增加呼吸幅度。每日霧化吸入2～3次，使痰液易于咳出。對(duì)痰多黏稠或咳嗽無(wú)力的患者，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰;有呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。密切觀察胸腔閉式引流的液面波動(dòng)情況、引流量、顏色及性質(zhì)等，注意引流管是否通暢，防止患者躁動(dòng)或翻身時(shí)撥出引流管或被血凝塊纖維素堵塞。對(duì)于有胃腸減壓管的患者，要固定好胃管和營(yíng)養(yǎng)管，觀察引出液的顏色、性質(zhì)及總量，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.4.2 心理護(hù)理：術(shù)前應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，多與患者交流，向患者介紹手術(shù)后可能造成疼痛的原因，并向患者介紹一些鎮(zhèn)痛知識(shí)，使其對(duì)術(shù)后疼痛有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合有助于術(shù)后減少疼痛。同時(shí)重視情感激勵(lì)，指導(dǎo)家屬積極配合。提高老人的心理應(yīng)對(duì)能力，讓其保持積極、樂(lè)觀的心理狀態(tài)，擁有良好的精神面貌。

1.2.4.3 鎮(zhèn)痛泵護(hù)理：注意泵管的連接，活動(dòng)時(shí)避免管道扭曲、打折或者脫出。觀察鎮(zhèn)痛效果，及早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。穿刺局部用無(wú)菌敷料覆蓋，保持清潔干燥，并及時(shí)與麻醉醫(yī)生和主管醫(yī)生溝通鎮(zhèn)痛泵的使用情況。值得注意的是，硬膜外導(dǎo)管的拔除一定要請(qǐng)麻醉醫(yī)生操作，以免操作不當(dāng)，致使導(dǎo)管折斷，殘端留在硬膜外腔。

1.2.4.4 相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理：輕微惡心、嘔吐是常見(jiàn)反應(yīng)，一般女性患者多見(jiàn)。如嘔吐嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐分泌物，防止肺誤吸。對(duì)于鎮(zhèn)靜程度較深的患者，應(yīng)及時(shí)喚醒，以免發(fā)生舌后墜引起氣道阻塞，產(chǎn)生低氧血癥和二氧化碳蓄積，引發(fā)心腦血管疾病。如出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況，應(yīng)首先安慰患者的情緒，因焦慮本身會(huì)加重疼痛的程度，同時(shí)及時(shí)聯(lián)系麻醉或胸科醫(yī)生，增加鎮(zhèn)痛藥物劑量或改變鎮(zhèn)痛方法。尿管拔除盡量安排在鎮(zhèn)痛結(jié)束以后，如患者在尿管拔除后出現(xiàn)排尿困難，可以按摩膀胱區(qū)、熱敷下腹部等措施，這些護(hù)理無(wú)效時(shí)，可再次留置尿管導(dǎo)尿。如果留置尿管時(shí)間超過(guò)7 d，定期沖洗膀胱，定時(shí)夾管排尿并逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間，以訓(xùn)練膀胱功能，防止解除尿管后出現(xiàn)排尿功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果 PCEA組的術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯低于PCIA組(1.32±0.80 vs 2.68±1.57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而且PCEA組的鎮(zhèn)靜評(píng)分也明顯低于PCIA組(1.68±0.69 vs 2.60±0.50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果評(píng)分n=25，分，±s

表1 2組患者的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果評(píng)分n=25，分，±s

2.2 護(hù)理指標(biāo)的觀察結(jié)果 2組患者在惡心嘔吐、泵管脫落、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的平穩(wěn)性方面基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PCEA組患者的自主咳痰明顯優(yōu)于PCIA組(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者相關(guān)不良事件的發(fā)生情況 n=25，例(%)

3 討論

3.1 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛兩種方法各有利弊［2，3，5，6］。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，技術(shù)要求較高。靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛方法簡(jiǎn)單易行，只需開(kāi)通靜脈即可。但從鎮(zhèn)痛效果來(lái)看，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)勢(shì)［3-6］。本研究中，PCEA組患者的VAS評(píng)分明顯低于PCIA組，說(shuō)明硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，因采用硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，局麻藥和阿片類兩種藥物作用途徑相互結(jié)合，可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，減少了各自藥物的劑量且鎮(zhèn)痛效果好［6，8］，患者自覺(jué)咳痰有力，呼吸通暢。但硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可能會(huì)造成交感神經(jīng)傳出纖維阻滯，出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。而靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛僅是通過(guò)阿片類藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體相結(jié)合來(lái)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其選擇性不強(qiáng)，所以需要的阿片類藥物相對(duì)較多，易鎮(zhèn)靜較深，甚至出現(xiàn)呼吸困難。本研究中PCEA組使用了0.15%羅哌卡因，并未觀察到明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，兩組在血管活性藥物使用方面無(wú)明顯差異。

3.2 護(hù)理值得關(guān)注的問(wèn)題

3.2.1 老年胸科術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)：胸科手術(shù)后疼痛較重，鎮(zhèn)痛不當(dāng)可增加呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。所以，除“一般胸科術(shù)后護(hù)理措施”之外，應(yīng)針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的護(hù)理策略。老年患者害怕孤獨(dú)，情緒易于波動(dòng)。憂郁、緊張與渴望得到治療的心理并存。所以，要求護(hù)士給予必要的心理支持，樹(shù)立治療疾病的信心，減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生。另外，由于老年人個(gè)體差異較大，術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足或過(guò)度的情況時(shí)有發(fā)生。本研究中，PCIA組的多數(shù)患者處于中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，易發(fā)生舌后墜呼吸道阻塞等情況。但由于護(hù)理及時(shí)得當(dāng)，在家屬和護(hù)工的積極配合之下，僅1例出現(xiàn)了血氧飽和度低于90%的情況，在喚醒患者后，血氧飽和度自動(dòng)改善，無(wú)嚴(yán)重后果發(fā)生。所以，對(duì)于老年患者而言，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到鎮(zhèn)痛藥物所帶來(lái)的鎮(zhèn)靜效果，加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。另一方面，部分老年患者術(shù)前就并存心血管方面的疾病，術(shù)后可能出現(xiàn)病情的惡化，所以除術(shù)前就充分了解病情以外，術(shù)后更應(yīng)該加強(qiáng)血壓和心率方面的監(jiān)護(hù)。對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)的異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理，以免延誤病情。應(yīng)注意以下幾種情況的辨別：疼痛導(dǎo)致呼吸淺而快，同時(shí)可出現(xiàn)血壓增高，心率增快;阿片類藥物過(guò)量則引起呼吸頻率減慢，同時(shí)患者伴有嗜睡癥狀;而由于硬膜外鎮(zhèn)痛造成的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，患者則自述胸悶氣短，但無(wú)嗜睡等意識(shí)改變癥狀。

3.2.2 鎮(zhèn)痛泵及相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)：不論采取PCEA或PCIA鎮(zhèn)痛方法，阿片類藥物會(huì)使部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等現(xiàn)象。輕度惡心、嘔吐屬正?，F(xiàn)象，不必特殊處理，對(duì)于嚴(yán)重的嘔吐，必須及時(shí)吸出嘔吐物，以免阻塞氣道，影響呼吸。本研究中，2組共16例出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，但均未導(dǎo)致明顯不良后果，這與積極的術(shù)后護(hù)理密不可分。同時(shí)也提示，采用PCIA鎮(zhèn)痛方法的患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的幾率較大，所以應(yīng)告知家屬或患者，術(shù)后要積極配合，防止誤吸。另外，要注意鎮(zhèn)痛泵管的脫落，特別是術(shù)后第2天患者活動(dòng)增多時(shí)。本研究中，PCEA組5例和PCIA組1例患者鎮(zhèn)痛泵管脫落，說(shuō)明采用硬膜外鎮(zhèn)痛方法的患者泵管更容易脫落，應(yīng)加強(qiáng)這方面的護(hù)理，避免導(dǎo)致泵管脫落鎮(zhèn)痛失敗。特別應(yīng)叮囑患者本人活動(dòng)時(shí)要多加注意，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生重新固定硬膜外導(dǎo)管。值得注意的是，采用PCEA方法的患者，可能會(huì)因?yàn)槁樽砥矫孢^(guò)高而導(dǎo)致呼吸困難和/或血壓下降的情況，這需要與其他原因相鑒別，所以如果出現(xiàn)上述情況，應(yīng)積極聯(lián)系麻醉醫(yī)生，迅速處理。本研究中有1例患者出現(xiàn)血壓偏低即屬此種情況，后經(jīng)血管活性藥物處理并無(wú)大礙。

總之，老年患者胸科術(shù)后使用PCEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，且疼痛護(hù)理工作起到了非常重要的作用，避免或充分緩解了各種不良并發(fā)癥的發(fā)生，有助于完善老年患者胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，幫助老年患者平安度過(guò)手術(shù)期。

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