李莉 戴福生 馬艷凱 賀麗亞 張洪珍

隨著我國人口老齡化，60歲以上老年腫瘤患病率占腫瘤總患病率50%以上［1］。醫(yī)療技術的發(fā)展，延長了老年癌癥患者的生存時間，也延長了其終末期痛苦和死亡過程。鑒于我國傳統(tǒng)文化重生諱死，致力于研究優(yōu)生和長壽的多，研究死亡問題的少，我們對98例老年住院癌癥患者進行有關終末期治療和影響因素的調(diào)查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年1月經(jīng)病理證實，年齡≥70歲在河北省人民醫(yī)院腫瘤科住院死亡的晚期癌癥患者98例。其中男59例，女39例;年齡70～84歲，中位年齡74.5;婚姻狀況：有配偶90例，喪偶8例;城鎮(zhèn)居民70例，農(nóng)民28例;家庭人均月收入：≤2 000元65例，＞2 000元33例;有重病接觸史17例，無重病接觸史81例;有喪失親屬經(jīng)歷者45例，無喪失親屬經(jīng)歷者53例;宗教信仰：無宗教信仰92例，有宗教信仰6例。住院期間患者對癌癥病情至少部分知情;自愿參加本次調(diào)查;有完整的定向力、自制力和認知能力;愿意配合研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及方法：參考孟憲武［2］的死亡態(tài)度調(diào)查問卷和終末期治療態(tài)度調(diào)查問卷［3］適當修改。由兩部分構成，即老年癌癥患者的一般資料和終末期治療方式問卷。問卷采用無記名方式調(diào)查，要求患者根據(jù)自己的認識對各個項目進行如實填寫。由2名接受過訓練的醫(yī)務人員向患者說明調(diào)查目的和意義，當場收回問卷。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容：一般資料包括性別、職業(yè)、年齡、家庭所在地、收入、宗教信仰、死亡教育的宣教等。終末期治療包括5項：①安樂死;②最佳支持治療;③臨終關懷;④順其自然;⑤積極搶救。所有問題為贊同和反對兩種答案。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者對“終末期治療”的選擇結果 患者臨終時欲采取的醫(yī)療措施依次為：最佳支持治療(31.6%)，臨終關懷(25.5%)，順其自然(18.4%)，安樂死(15.3%)，積極搶救(9.2%)。年齡大于70歲、無配偶陪伴、有重病接觸史及喪失親屬經(jīng)歷、接受過醫(yī)護人員死亡教育的老年癌癥患者更容易接受“安樂死”;最佳支持治療和臨終關懷為普通民眾所接受，有配偶陪伴的老年癌癥患者更愿意接受臨終關懷;農(nóng)民更傾向于贊同淡化治療、順其自然;絕大多數(shù)老年患者不選擇積極搶救，有喪失親屬經(jīng)和接受過死亡教育的患者拒絕選擇積極搶救。見表1。

表1 患者對“終末期治療”的選擇結果例

2.2 患者臨終時刻采取醫(yī)療措施情況 98例患者采取醫(yī)療措施依次為：最佳支持治療，順其自然，積極搶救，臨終關懷，沒有1例患者采取安樂死。其中，積極搶救指轉(zhuǎn)ICU、氣管插管、電除顫措施;最佳支持治療指采用靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、藥物升壓、呼吸興奮劑等措施;順其自然指只采用鎮(zhèn)痛措施。見表2。

表2 98例患者臨終時實際采取的醫(yī)療措施

3 討論

本研究結果顯示，31.6%的患者臨終時欲采取最佳支持治療，63.3%的患者實際采取了最佳支持治療;18.4%的患者欲采取順其自然，21.4%的患者實際采取了順其自然;9.2%的患者欲采取積極搶救，8.2%的患者實際采取了積極搶救。這說明多數(shù)晚期腫瘤患者家屬接受臨終采取無創(chuàng)治療方式。醫(yī)務人員向患者家屬交代病情、患者預后、可能采取治療措施的利弊，經(jīng)各種醫(yī)療手段確定患者疾病已不可能治愈且已近臨終，氣管插管、呼吸機機械通氣、電除顫只能暫時延長患者生命，延長死亡過程，同時增加患者痛苦?；颊邲]有治愈的希望并不意味著放棄治療，減輕患者痛苦，為患者提供舒適的醫(yī)療護理服務，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。通過醫(yī)護人員宣教，大多數(shù)家屬選擇放棄有創(chuàng)搶救方式。

另外，研究結果顯示，25.5%的患者欲采取臨終關懷，實際采取臨終關懷的患者只有7.1%;15.3%的患者希望選擇安樂死，臨床工作中無1例實施安樂死。這說明“臨終關懷”和“安樂死”等生命倫理學觀念正逐步為普通民眾所接受，但實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變，需要營造一個對死亡更加開明的氛圍，需要早期進行死亡教育。美國老年學會早在1996年就針對臨終患者的臨終關懷提出要求［4］：(1)減輕患者精神和肉體癥狀，以減少患者的痛苦;(2)采取讓患者表現(xiàn)自己愿望的治療手段，以維持患者的尊嚴;(3)避免不當?shù)挠袆?chuàng)傷的治療;(4)在患者還能與人交流時，給患者和家屬提供充分的相聚時間;(5)給予患者最可能高的生命質(zhì)量;(6)將家屬的醫(yī)療經(jīng)濟負擔減小到最小程度;(7)所花醫(yī)療費要告知患者;(8)給死者的家庭提供治喪方面的幫助。

本文8例選擇送ICU和在病房進行氣管插管的患者家屬認為如果自己的父母臨死前不搶救是不孝的表現(xiàn)，明知不能挽回親人的生命也要堅持搶救，以獲心理安慰。我們應借鑒國外經(jīng)驗，根據(jù)患者具體情況，適時告之患者病情，尊重患者自主權，在全社會開展各種形式的死亡教育，樹立正確的死亡觀“活得好比活得長更有意義”。

1 儲大同主編.老年腫瘤學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.1-23.

2 孟憲武，崔以泰主編.臨終關懷.第1版.天津：天津科學技術出版社，2002.44-46.

3 曾鐵英，王芳，陳英，等.普通患者對癌癥終末治療和死亡的態(tài)度.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15：2001-2004.

4 張宇.癌癥患者的臨終關懷與護理.天津護理雜志，2007，6：214.