張廣仁

河南汝州臨汝鎮(zhèn)衛(wèi)生院 汝州 467540

隨著社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)加快，老年闌尾炎患者占全部闌尾炎的10%［1］，已成為普外科常見急腹癥之一。老年闌尾炎患者的癥狀不典型、合并癥較多，如不及時(shí)診治可致多器官功能衰竭而危及生命。2009－09—2012－09間，我科共手術(shù)治療25例老年急性闌尾炎患者，由于及時(shí)確診斷及手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者中男14例，女12例;年齡62～76歲，平均(64.8 ±5.1)歲。發(fā)病至就診時(shí)間:7 h～3 d，平均(22±1.4)h，臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛11例，僅右下腹痛9例。全腹疼痛3例。2例患者可觸及右下腹痛性包塊。食欲減退伴嘔吐6例，單純腹瀉3例。合并高血壓7例，糖尿病5例，肺氣腫4例，心腦血管病4例，慢性腎功能不全2例。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L 16例，其中WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L 6例。B超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹炎性包塊3例。結(jié)腸充氣陽性11例，腰大肌試驗(yàn)陽性4例。

1.2 治療方法 術(shù)前積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、對(duì)高血壓及糖尿病患者積極控制和穩(wěn)定血壓及血糖等措施。本組中行24 h內(nèi)手術(shù)治療8例，超過32 h手術(shù)治療17例。其中行單純性闌尾切除術(shù)14例，闌尾切除加腹腔引流術(shù)8例，闌尾壞疽穿孔致周圍膿腫行切開引流術(shù)3例，術(shù)后均給予常規(guī)劑量抗生素抗菌劑治療1周，并鼓勵(lì)患者有效咳嗽、早日下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部感染及腸梗阻發(fā)生。

2 結(jié)果

本組25例患者中22例術(shù)前明確診斷，3例行剖腹探查術(shù)后確診。術(shù)后切口感染1例、尿路感染3例，均行相應(yīng)治療1～2周后痊愈。其余患者均順利出院。住院時(shí)間8～22 d，平均(11±3.4)d。術(shù)后病理分型:化膿性闌尾炎15例，壞疽性闌尾炎3例，膿腫性闌尾炎3例，穿孔性闌尾炎3例，急性單純性闌尾炎1例。1例患者出院后2個(gè)月發(fā)生粘連性腸梗阻1次，經(jīng)入院行非手術(shù)治療3 d緩解，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著年齡增長，老年人闌尾管腔逐漸變狹，同時(shí)腸蠕動(dòng)減弱，闌盲瓣退化萎縮，存在不同程度的閉合功能障礙，導(dǎo)致糞便、未消化食物、寄生蟲等易進(jìn)入闌尾腔引起阻塞后造成局部組織缺血和壞死，細(xì)菌侵入。易發(fā)生阻塞［2］。導(dǎo)致急性闌尾炎發(fā)生，且病情發(fā)展較快，易化膿穿孔。加之老年人常伴有心血管病、糖尿病、高血壓、腎功能不全，免疫功能低下，局部組織防御能力減退，炎癥反應(yīng)輕，且腹部肌肉松弛，脂肪多，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等不明顯，有時(shí)體溫不升，血象不高，初期往往主訴既往病史敘述不清，使得癥狀隱蔽，體征不典型，增加診斷難度，容易延誤治療［3］。穿孔后炎癥不易局限，合并化膿性腹膜炎的機(jī)會(huì)較多。臨床癥狀與闌尾炎病變程度不相符，臨床觀察到闌尾已穿孔，而患者僅有右下腹的壓痛，反跳痛不明顯，甚至患者高熱達(dá)39℃時(shí)，也僅表現(xiàn)為右下腹的壓痛闌尾腔變細(xì)，故臨床上對(duì)老年患者診斷時(shí)應(yīng)注意:(1)仔細(xì)檢查，綜合分析:耐心詢問其病史。(2)圍術(shù)期結(jié)合彩色多普勒等影像學(xué)檢查，根據(jù)病灶血流情況具體分析，如示血流信號(hào)豐富，則說明闌尾炎癥重，考慮粘連，包裹及(或)膿腫形成，有利于術(shù)前準(zhǔn)確判斷病變程度及鑒別診斷腸梗阻、胃穿孔等，更為合理選擇術(shù)式及規(guī)范術(shù)中操作。術(shù)后評(píng)估療效提供科學(xué)依據(jù)。(3)如已出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀，可考慮行診斷性腹腔穿刺抽液以明確診斷［4］。

在治療方面，年齡本身不應(yīng)是手術(shù)禁忌癥。老年性急性闌尾炎一旦確診，即應(yīng)早期手術(shù)治療，同時(shí)需要全面了解全身主要臟器功能和合并的疾病［5］。早期手術(shù)是治療老年急性闌尾炎成功的關(guān)鍵。早期糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡及負(fù)氮平衡，綜合治療伴發(fā)病是治愈成功的主要環(huán)節(jié)。術(shù)中仔細(xì)尋找切除闌尾，老年人腸管間炎性粘連較重，分離時(shí)仔細(xì)辨別，操作輕柔準(zhǔn)確，防止腸管損傷，如腹腔內(nèi)有積膿時(shí)宜從右下腹另行切口留置引流條。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，禁食水，并注意水電解質(zhì)及能量的補(bǔ)充，同時(shí)兼顧并存病的治療。術(shù)后均給予常規(guī)劑量抗生素抗菌劑治療1周，并術(shù)后護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、經(jīng)常翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，早日下床活動(dòng)，減少術(shù)后肺部感染及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組25例老年均治愈出院，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)病例。我們認(rèn)為，針對(duì)對(duì)老年急性闌尾炎患者癥狀和體征不典型，合并癥較多等特點(diǎn)，積極做好全面檢查，早期診斷，規(guī)范圍手術(shù)期的各項(xiàng)處理措施，可有效減少并發(fā)癥，提高手術(shù)治愈率。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1 153－1 154.

［2］朱偉東，唐惠君，梁建忠.老年人急性闌尾炎52例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，57(12):84 －85.

［3］張?？?實(shí)用外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:16.

［4］張中聚.老年急性闌尾炎54例診療體會(huì)［J］.河南外科學(xué)雜志，2010，16(6):32 －33.

［5］岑斌，黃勝英.老年急性闌尾炎165例臨床分析［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，11(14):72 －73.