王云華

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院外科 泰州 225321

甲狀腺結(jié)節(jié)是普外科的常見(jiàn)病，適時(shí)手術(shù)是重要的治療方法之一。但因甲狀腺的特殊解剖位置，術(shù)后發(fā)生血管、神經(jīng)并發(fā)癥的幾率高，對(duì)預(yù)后影響較大。2012－06－2－13－06間，我們對(duì)在本科行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后的20例患者實(shí)施嚴(yán)密病情觀察、飲食、體位、并發(fā)癥、健康教育等各項(xiàng)護(hù)理措施，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高治愈率，提升護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男3例，女17例;年齡34～67歲，平均(49.2±3.6)歲。其中甲狀腺腺瘤19例，甲狀腺癌1例。雙側(cè)8例，右側(cè)6例，左側(cè)5例。其中1例合并高血壓?；颊呔晟菩g(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，順利接受手術(shù)。

1.2 術(shù)后護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。注意切口有無(wú)滲血及有無(wú)呼吸困難、聲音嘶啞、嗆咳等。如有異常，立即處理。術(shù)后6 h，根據(jù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)微溫涼流質(zhì)飲食，不宜進(jìn)食過(guò)燙食物，以免誘發(fā)手術(shù)部位血管擴(kuò)張出血。以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)和軟食。鼓勵(lì)患者少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以利愈合。

1.2.2 體位與引流 取平臥位，麻醉清醒或血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利呼吸和引流。妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量、顏色和性狀。

1.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 (1)出血:術(shù)中止血不徹底可導(dǎo)致術(shù)后出血。劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)、言語(yǔ)及活動(dòng)頻繁等均為引起出血重要誘因。嚴(yán)重著可致呼吸困難。切口出血多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者實(shí)施健康教育，告知患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)、言語(yǔ)及不當(dāng)活動(dòng)。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)可用手掌呈V字型保護(hù)頸部，降低出血幾率。對(duì)煩躁不安者應(yīng)加強(qiáng)心理溝通與疏導(dǎo)，或予以鎮(zhèn)靜藥物。嚴(yán)密觀察切口有無(wú)腫脹，敷料處血液滲出及各引流管內(nèi)引流液的性狀、量和色澤。一般術(shù)后引流量＜100 mL。如引流出血液量多且迅速，或患者感到頸部腫脹、呼吸困難、煩躁不安、喘鳴等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生對(duì)癥處理，量多者用針刺抽吸或切開(kāi)引流。(2)呼吸困難和窒息:喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)均可導(dǎo)致患者呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息。床頭常規(guī)配備氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)包等搶救物品。嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、口唇、意識(shí)等。給予心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量吸氧。指導(dǎo)和協(xié)助患者行深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)霧化吸入和吸痰協(xié)助患者及時(shí)將痰液排出。如發(fā)現(xiàn)患者有頸部壓迫感或切口有大量滲血并呼吸困難和窒息時(shí)，應(yīng)行床邊搶救，拆除縫線，敞開(kāi)切口，清除血腫。對(duì)喉水腫者立即應(yīng)用地塞米松30 mg靜注。如氣管塌陷致窒息應(yīng)即行行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。(3)神經(jīng)損傷:甲狀腺惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)［1］、甲狀腺巨大良性腫瘤手術(shù)，常導(dǎo)致喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率一般是0.5%［2］，在行一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腺葉全切和(或)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中切斷、鉗夾或過(guò)度牽拉喉返神經(jīng)，術(shù)后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉喉返神經(jīng)亦可引起。單側(cè)神經(jīng)損傷可引起聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷依損傷的平面不同，可致失聲、呼吸困難甚至窒息。當(dāng)患者術(shù)后返回病房，麻醉清醒時(shí)，鼓勵(lì)患者發(fā)音，向患者提問(wèn)，力求回答簡(jiǎn)短大聲，以及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)聲調(diào)降低和聲音嘶啞，以便及早對(duì)癥處理。若出現(xiàn)呼吸困難和窒息者多需即刻做氣管切開(kāi)。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，我們及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，并予以心理安慰等對(duì)癥處理后癥狀緩解。患者出現(xiàn)飲水嗆咳為喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，常為暫時(shí)性。加強(qiáng)對(duì)患者飲食過(guò)程中的觀察和護(hù)理，并鼓勵(lì)多進(jìn)固體類食物。(4)手足抽搐:術(shù)中若誤切甲狀旁腺，可導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下。多發(fā)生在術(shù)后1～2 d，導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性低鈣血癥和手足抽搐。輕者面部、手足麻木，強(qiáng)直，重者可引起呼吸道痙攣甚至引起窒息死亡。2～3周后，殘留甲狀旁腺可起代償作用，癥狀便可消失。因此，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈣濃度，發(fā)生手足抽搐時(shí)，及時(shí)補(bǔ)鈣，病情嚴(yán)重出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐時(shí)，立即用壓舌板或牙墊置于患者上下磨牙之間，以防咬傷舌尖，并立即靜推10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 m L以解除痙攣。指導(dǎo)患者進(jìn)高鈣低磷食物，限制過(guò)多攝入牛奶、魚(yú)類、蛋黃、肉等含磷較高的食物。(5)甲狀腺危象:多發(fā)生于術(shù)后12～36 h，是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。以高熱(＞39℃)、脈數(shù)，心率增快(120 ～140次/min)，神志煩躁，汗多甚至昏迷等為主要表現(xiàn)。如出現(xiàn)危象表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予吸氧，頭部大血管及四肢處放置冰帽、冰袋、酒精擦浴、冰鹽水200 mL保留灌腸等物理降溫，保持患者體溫37℃。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予復(fù)方碘化鉀液3～5 mL，腎上腺皮質(zhì)激素治療。

1.2.4 健康教育 護(hù)士在完善心理、并發(fā)癥護(hù)理等各項(xiàng)措施外，通過(guò)視頻、宣傳展板、互動(dòng)交流等各種形式展開(kāi)針對(duì)性健康教育。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，保持樂(lè)觀豁達(dá)的精神，并保持合理的日常行為，如合理膳食，避免碘和海鮮類食物過(guò)量攝入。頸部拆線后要逐步練習(xí)頸部活動(dòng)，防止瘢痕收縮。出院后定期復(fù)查甲狀腺功能，如有不適，及時(shí)就診。

2 結(jié)果

本組20例患者術(shù)后恢復(fù)順利，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。本組未出現(xiàn)手足抽搐、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后平均住院(8.2±3.6)d。均痊愈出院，隨訪3～6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 小結(jié)

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的主要手段和有效方法，在術(shù)前科學(xué)評(píng)估手術(shù)方式和精心準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，術(shù)后實(shí)基礎(chǔ)、并發(fā)癥、健康教育等各項(xiàng)護(hù)理措施，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證患者順利恢復(fù)具有重要作用。

［1］李黎，李金葉.甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，6(1):27.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:294.

(收稿 2013－09－19)