夏維木（綜述），劉定益（審校）

（1.中國人民解放軍第一八四醫(yī)院泌尿外科，江西 鷹潭 335000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025）

目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）作為大負(fù)荷腎結(jié)石治療的首選方法，成為治療腎內(nèi)大結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但與體外沖擊波碎石（extracorporeal shock lithotripsy，ESWL）和輸尿管鏡軟鏡碎石相比，PCNL 的嚴(yán)重創(chuàng)傷性并發(fā)癥發(fā)生率超過了它的高結(jié)石清除率的優(yōu)勢［2］。隨著近年來腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)展，軟性輸尿管鏡已經(jīng)成為一種更有效、安全的治療方法，它幾乎可以進(jìn)入到所有腎盞，治療任何部位的腎結(jié)石，且輸尿管軟鏡治療腎內(nèi)大負(fù)荷結(jié)石的成功率高，本文對其作一綜述。

1 輸尿管軟鏡及輔助碎石設(shè)備的發(fā)展

1.1 輸尿管軟鏡的發(fā)展

自從20 世紀(jì)60 年代Marshall 首次運(yùn)用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結(jié)石之后，近20 多年以來，輸尿管軟鏡技術(shù)進(jìn)步更是迅猛，電子光纖技術(shù)在軟鏡的應(yīng)用、鏡頭彎曲度的增加、工作通道的擴(kuò)大以及鏡體直徑的變小，所有這些技術(shù)的提高，為輸尿管軟鏡在泌尿外科的應(yīng)用，特別是泌尿系結(jié)石的治療產(chǎn)生了革命性的變化，越來越成為泌尿系結(jié)石治療的重要手段，鏡頭靈活的轉(zhuǎn)角可以使軟鏡幾乎進(jìn)入到所有腎盞，包括腎下盞，聯(lián)合激光可以治療任何部位的腎結(jié)石［3］。

在輸尿管軟鏡的發(fā)展歷程中，纖維輸尿管軟鏡因光纖數(shù)量受限，導(dǎo)致成像質(zhì)量不高，且光纖易損壞；一體式電子輸尿管鏡應(yīng)用半導(dǎo)體傳感器芯片技術(shù)，可傳送數(shù)字圖像，且成像質(zhì)量得到明顯提高，比纖維輸尿管鏡更加經(jīng)久耐用，其工作通道進(jìn)一步擴(kuò)大，容易放置導(dǎo)絲、光纖及取石鉗，最大彎度可達(dá)270°，使鏡頭基本上可以到達(dá)腎孟腎盞各個部位，提高了碎石的效果。

傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡雖然為臨床工作帶來了極大的便利，但價(jià)格昂貴，一旦出現(xiàn)損壞，則維修時(shí)間長、成本高。 新型組合式輸尿管軟鏡將核心部件設(shè)計(jì)成分體部分，對易損件可以拆卸組裝更換，這種組合式軟鏡可以達(dá)到一體式輸尿管軟鏡的碎石效果，但明顯降低了維護(hù)設(shè)備的成本費(fèi)用。 近年來，機(jī)器人操作輸尿管軟鏡已經(jīng)應(yīng)用于臨床，術(shù)者通過機(jī)器人系統(tǒng)控制臺操作輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石。 有研究［4］認(rèn)為，機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡易操作、較穩(wěn)定，不過目前尚未見機(jī)器人系統(tǒng)操作輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石在臨床應(yīng)用上更有優(yōu)勢和價(jià)值的報(bào)道。

1.2 輔助碎石設(shè)備的應(yīng)用進(jìn)展

近年來， 鈥∶YAG 激光的應(yīng)用是腔內(nèi)激光碎石技術(shù)的重要進(jìn)展，這種脈沖式固體激光，其激活介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的稀有元素鈥，波長為2 100 nm，這一波長使鈥激光可通過軟性硅晶體光纖傳送，其瞬間峰值功率可達(dá)10 kW［3］，具有極佳切割和汽化功能，不但可粉碎質(zhì)硬的結(jié)石，也可處理輸尿管狹窄、息肉。近年來，相繼出現(xiàn)FREDDY 激光和銩激光，有研究［3］表明其碎石效果可能更優(yōu)于鈥激光。 此外，設(shè)計(jì)的光纖末端逐漸變細(xì)，不僅增大了光纖末端的彎曲度，減小了因光纖的置入對輸尿管軟鏡鏡體末端彎曲的影響，同時(shí)也增加了灌注沖洗的速度。

隨著輸尿管軟鏡及其碎石設(shè)備的快速發(fā)展，碎石的效果得到明顯提高，但有時(shí)腎臟下盞結(jié)石探及時(shí)，放置的碎石設(shè)備不能觸及結(jié)石而導(dǎo)致碎石失敗。 套石欄通過固定結(jié)石不僅減少其移位的機(jī)會，還可通過輸尿管軟鏡到達(dá)腎內(nèi)取出較大的碎石，減少手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率。 隨著套石欄使用的材質(zhì)及形狀的改變，使套石的效果增加及相應(yīng)并發(fā)的不良事件不斷［3］。

2 輸尿管軟鏡在治療大負(fù)荷腎結(jié)石中的作用

2.1 輸尿管軟鏡碎石與PCNL 和ESWL 的比較

EAU（European Association of Urology，EAU）和AUA（American Urological Association,AUA）指南推薦小于20 mm 的腎結(jié)石首選ESWL，對這些結(jié)石來說，ESWL 成功率達(dá)90%，對于多發(fā)性結(jié)石來說，則成功率降為50%，除此以外，某些部位和成份（腎下極結(jié)石、草酸鹽結(jié)石）行ESWL 成功率不高，結(jié)合ESWL 和PCNL 可將多發(fā)性結(jié)石的治療成功率提高到71%～96%，但同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也有相應(yīng)增多［5］。ESWL 是治療小結(jié)石和中等腎結(jié)石（小于20 mm）的傳統(tǒng)方法，結(jié)石清除率高，對于位于腎盂或腎輸尿管連接部的單個腎結(jié)石，ESWL 后的結(jié)石清除率分別為80%和88%；然而對于腎下極結(jié)石，排盡率下降為70%；對于多發(fā)性腎結(jié)石，其排盡率為50%～55%，且隨著體質(zhì)指數(shù)的增加，其結(jié)石清除率仍會下降，對于妊娠及有出血體質(zhì)的病例ESWL 是禁忌的，且ESWL 不能超過3～5 次，而大負(fù)荷多發(fā)性腎結(jié)石碎石后要達(dá)到完全清除，則很可能超過這個限制［6］。 由于PCNL 的高結(jié)石清除率，PCNL 成為治療復(fù)雜性結(jié)石（大于20 mm）、多發(fā)性腎結(jié)石和腎下極結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法，但PCNL 的并發(fā)癥高于ESWL 和輸尿管軟鏡；近年來，由于輸尿管硬鏡的微創(chuàng)性而用于輸尿管結(jié)石的治療，對于輸尿管近端結(jié)石，其效果等同于ESWL，但對于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，則效果優(yōu)于ESWL，此外，輸尿管鏡的并發(fā)癥少于PCNL［7］。

2.2 輸尿管軟鏡分期手術(shù)和結(jié)石清除率的關(guān)系

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)展，輸尿管軟鏡正應(yīng)用于治療大負(fù)荷腎結(jié)石的治療，對于大于2 cm 腎結(jié)石來說，PCNL 被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，但現(xiàn)在越來越多的患者希望通過小創(chuàng)傷來治療腎內(nèi)大結(jié)石。 有不少文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管軟鏡治療大于2 cm 腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)：Grasso 等［8］報(bào)道對于大于2 cm 腎結(jié)石成功率為91%，其中三分之一需2 次操作；Breda等［9］報(bào)道對于負(fù)荷20～25 mm 腎結(jié)石，清除率達(dá)到93.3%，平均操作2.3 次。 Ricchiuti 等［10］報(bào)道對于負(fù)荷2～3 cm 的腎結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)87.5%；對于負(fù)荷3～4 cm 的腎結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)60%；對于負(fù)荷大于4 cm 的腎結(jié)石，結(jié)石清除率為40%，其中43%的病例需要2 次操作。 Riley 等［2］的研究結(jié)果與上述報(bào)道相似，對于3.0 cm 大小的腎結(jié)石，清除率達(dá)90.9%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對于大于3 cm 的腎結(jié)石平均操作1.9 次，清除率達(dá)91.6%；對于大于3.5 cm的腎結(jié)石，平均操作1.8 次后，清除率達(dá)80%；對于大于4 cm 的腎結(jié)石，平均操作2 次，清除率達(dá)50%。Bader 等［11］報(bào)道24 例腎結(jié)石患者的治療結(jié)果，其中女11 例，男13 例，年齡20～78 歲，總共有40 枚腎結(jié)石，平均隨訪3 個月，治療前平均結(jié)石直徑長度為（29.75±1.57）mm，平均結(jié)石體積（739.52±82.12）mm3，每個患者的操作次數(shù)為（1.7±0.8）（1～3）次，平均結(jié)石清除率為92%，經(jīng)過1、2、3 次操作后，結(jié)石的清除率分別為54%、79%和92%，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光碎石是一種有效的治療選擇，可以選擇作為大于2 cm 的各種成份腎結(jié)石的治療手段。

2.3 輸尿管軟鏡的門診手術(shù)

輸尿管軟鏡為腎結(jié)石的治療帶來了革命性的變化，相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步使得軟鏡一次操作可以進(jìn)入到整個腎盞系統(tǒng)，結(jié)石清除率達(dá)88%［7］，輸尿管鏡導(dǎo)入鞘的使用使軟鏡更容易進(jìn)入腎盂且具有降低腎內(nèi)壓力增加軟鏡的同步性和方向感，防止鏡體折斷、輸尿管損傷出血，使較大的結(jié)石碎片易于排出的優(yōu)點(diǎn)［12］，軟鏡與鈥激光的聯(lián)合應(yīng)用使得這些操作可以在門診進(jìn)行，且術(shù)后并發(fā)癥低，套石欄的使用可以增加大于2 mm 碎片的清除率，從而增加了小于1 mm 的碎片的自行排出率［13］。Breda 等［6］報(bào)道51例患者輸尿管軟鏡門診手術(shù)情況，161 枚結(jié)石，平均結(jié)石大小為（6.6±3.0）（2～15）mm，平均結(jié)石數(shù)量為（3.1±1.0）（2～6）枚，平均碎石次數(shù)為（1.4±0.6）（1～3）次，碎石1 和2 次后，結(jié)石排盡率分別為64.7%和92.2%，結(jié)石負(fù)荷大于20 mm 和小于20 mm 的結(jié)石排盡率分別為85.1%和100.0%，總的并發(fā)癥率為13.6%，其中97.6%的病例是在門診操作。因此，輸尿管鏡治療多發(fā)性腎結(jié)石不論結(jié)石大于或小于20 mm是安全、有效的，與文獻(xiàn)［6］中報(bào)道的PCNL 及ESWL效果相似，且輸尿管軟鏡的并發(fā)癥低，可以在門診操作。

2.4 支架管的放置

輸尿管支架能預(yù)防輸尿管狹窄、減輕腎積水、支撐水腫的輸尿管黏膜減輕術(shù)后腰痛，在臨床上得到廣泛使用，但近年來，輸尿管支架引起的相關(guān)不良事件日益受到關(guān)注。 輸尿管支架引起的不良事件有尿頻、尿痛、輸尿管黏膜水腫、尿路感染、血尿、尿液返流、鈣鹽沉積、支架管斷裂移位等［14］。Joshi 等［15］報(bào)道，放置輸尿管支架4 周后，80%患者會出現(xiàn)輸尿管口抗返流機(jī)制消失；亦有研究［16］認(rèn)為留置與不留置輸尿管支架管在預(yù)防術(shù)后尿路感染和輸尿管狹窄的效果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Jeong 等［17］認(rèn)為無明顯術(shù)中并發(fā)癥的患者術(shù)后不留置輸尿管支架是安全的，并且認(rèn)為對無明顯術(shù)中并發(fā)癥的患者術(shù)后留置輸尿管支架是不必要的。 有研究［18］建議在有以下情況時(shí)使用內(nèi)支架：手術(shù)時(shí)間較長（超過45 min）、反復(fù)進(jìn)鏡、結(jié)石較大、結(jié)石嵌入致輸尿管壁水腫、輕度輸尿管狹窄、不清楚是否存在腎盞結(jié)石以及近期有尿路感染史，這些病例如果不放置內(nèi)支架可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。 Bader 等［11］認(rèn)為，術(shù)中是否放置內(nèi)支架取決于：是否操作時(shí)間超過60 min、碎石較大或輸尿管有明顯的損傷及水腫。

2.5 輸尿管軟鏡的優(yōu)勢與缺點(diǎn)

輸尿管軟鏡的技術(shù)進(jìn)步可以使軟鏡對每個腎盞進(jìn)行詳細(xì)的檢查，鈥激光設(shè)備及其他配套設(shè)備的改進(jìn)使得輸尿管軟鏡可以取代ESWL 或PCNL 治療腎結(jié)石。 輸尿管軟鏡對于處理腎盞憩室結(jié)石或馬蹄腎結(jié)石也是有效的，這些結(jié)石由于引流不暢，如使用ESWL 治療則結(jié)石難以排出。 而隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，其潛在適應(yīng)證已擴(kuò)展到腎內(nèi)大結(jié)石（＞25 mm），結(jié)石清除率達(dá)90%，甚至對于ESWL 治療失敗、漏斗部狹窄、病理性肥胖癥、腎輸尿管畸形、嚴(yán)重的心肺疾病、肌與骨胳畸形和凝血功能不正常、妊娠、肥胖等病例［10-19］，對有些病例，輸尿管軟鏡還可以同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石。

輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)是鏡子使用壽命比硬鏡短，一般應(yīng)用5～25 次或累計(jì)應(yīng)用超過3.0～12.8 h，即需維修1 次［20-21］，修理軟鏡的成本高。軟鏡使用壽命與操作次數(shù)、使用腔鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、操作的復(fù)雜性、消毒方法和維護(hù)人員有關(guān)。為減少軟鏡操作時(shí)間，Ebrt等［22］提出一項(xiàng)新技術(shù)治療腎結(jié)石，這種技術(shù)是在軟鏡進(jìn)入到腎內(nèi)了解結(jié)石后，在半硬鏡下激光碎石，這樣可以降低軟鏡的修理成本。 對于腎下盞結(jié)石，軟鏡的進(jìn)入是碎石成功的關(guān)鍵，但既使是最新的軟鏡，到達(dá)下盞也是相當(dāng)困難的，軟鏡進(jìn)到下盞機(jī)會約93%的病例［23］。與PCNL 相比，輸尿管鏡碎石的另一個缺點(diǎn)是對于較大的結(jié)石需費(fèi)時(shí)清理碎石片［12］。

3 輸尿管軟鏡治療的并發(fā)癥

盡管PCNL 結(jié)石清除率高，但它的缺點(diǎn)是有更多的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，文獻(xiàn)［6］報(bào)道PCNL 并發(fā)癥包括腎出血（0.6%～1.4%，出血可能需輸血或腎動脈栓塞或者需急診腎切除術(shù)等）、敗血癥（0.9%～4.7%）、胸膜損傷（2.3%～3.1%）、結(jié)腸損傷（0.2%～0.8%）。 近年來輸血率由14%～24%降低為0.8%［11］。PCNL 腎實(shí)質(zhì)穿刺損傷是不可避免的，它的主要并發(fā)癥發(fā)生通常與穿刺、腎臟通道擴(kuò)張有關(guān)，最近一個全球PCNL 主要并發(fā)癥發(fā)生率研究［24］指出，主要并發(fā)癥有明顯的腎出血 （7.8%）、 腎盂穿孔 （3.4%）、 胸腔積液（1.8%），需要輸血的占5.7%，高熱占10.5%，術(shù)中俯臥體位也增加了麻醉的危險(xiǎn)性。 還有報(bào)道［25］認(rèn)為PCNL 后有功能性腎實(shí)質(zhì)喪失可能。

輸尿管軟鏡操作并發(fā)癥發(fā)生率低，Herra Gonzalez 等［23］報(bào)道41例輸尿管軟鏡鈥激光碎石，7例（5.6%）患者有并發(fā)癥，包括尿路感染4 例、輸尿管穿孔1 例、出血2 例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療痊愈。 有研究［26］采用輸尿管鏡治療1～2 cm 的腎結(jié)石，總的并發(fā)癥率為21%，不管結(jié)石大小，輸尿管鏡碎石術(shù)中并發(fā)癥率＜5%，術(shù)后并發(fā)癥率為10%～25%，主要并發(fā)癥接近1%。 Riley 等［2］研究進(jìn)行了38 次輸尿管軟鏡操作，其中3 例（7.9%）需入院治療，1 例為術(shù)后支架疼痛，2 例為菌血癥、需靜脈應(yīng)用抗生素治療。Breda 等［9］的研究術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

Takazawa 等［24］對20例大于2 cm 的腎結(jié)石進(jìn)行了總共28 次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，碎石后有3 例高熱，抗生素治療后痊愈，有1 例一期術(shù)后出現(xiàn)敗血癥，該例患者是感染性磷酸銨鎂結(jié)石，由于術(shù)大量碎石致術(shù)野呈現(xiàn)暴風(fēng)雪樣改變，碎石過程中細(xì)菌進(jìn)入灌洗液引起感染，因此認(rèn)為，術(shù)中沖洗引流系統(tǒng)很重要，應(yīng)適當(dāng)使用抗生素，因過長的操作時(shí)間會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，假如操作超過120 min完成，最好分期手術(shù)；1 例加長型腎盂輸尿管連接部結(jié)石致梗阻性腎盂腎炎，手術(shù)操作時(shí)間達(dá)238 min，因術(shù)前行經(jīng)皮腎造瘺，保證了良好的引流和視野清晰，順利完成碎石術(shù)。

4 小結(jié)

輸尿管軟鏡治療大負(fù)荷腎結(jié)石是安全、有效的， 隨著該技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累有望取代PCNL治療腎結(jié)石，由于結(jié)石清除率高和并發(fā)癥低，患者依從性好，適合門診操作，將來輸尿管軟鏡鈥激光碎石有可能成為治療大負(fù)荷腎結(jié)石的首選治療方法。

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