方紅慧，郭桃英

（九江市婦幼保健院婦科，江西 九江 332000）

胎盤植入是產(chǎn)科危重并發(fā)癥，發(fā)病率約0.14‰［1］。近年來隨著人工流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入發(fā)病率明顯上升［2］。 胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)、特征性體征及相關(guān)輔助檢查，產(chǎn)前診斷十分困難。多在分娩過程中出現(xiàn)胎盤剝離困難時(shí)才能確診［3］，可引起嚴(yán)重出血，失血性休克，子宮穿孔，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及產(chǎn)婦生命。 以往對(duì)胎盤植入患者常行全子宮切除或次全子宮切除術(shù)，術(shù)后患者喪失生育能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 九江市婦幼保健院婦科自2005-2012 年采用甲胺喋呤（MTX）聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入，取得很好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

21 例胎盤植入患者，年齡21～38 歲，平均29.2歲；初產(chǎn)婦12 例, 經(jīng)產(chǎn)婦9 例；孕次3～6 次，平均3.86 次；合并前置胎盤4 例；5 例行剖宮產(chǎn)術(shù)者直視下胎盤不能剝離, 16 例陰道分娩者徒手剝離胎盤困難，MRI 或B 超證實(shí)胎盤植入；胎盤植入面積3 cm×5 cm～11 cm×15 cm；產(chǎn)后出血量21 例均＜500 mL。

1.2 治療方法

MTX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：32026197）50 mg 肌內(nèi)注射，第1、3、5、7 天；亞葉酸鈣5 mg 肌肉注射，第2、4、6、8 天。 第1 天開始同時(shí)予米非司酮50 mg 口服，每12 h 1 次，連續(xù)服用3 d。 所有病例均輔以抗生素預(yù)防感染、止血、對(duì)癥支持治療。 治療過程中注意子宮收縮及陰道流血情況, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG 及彩超，出院后隨診至月經(jīng)來潮。

2 結(jié)果

12例患者在治療15 d 內(nèi)自行排出胎盤；9 例在治療7～10 d 后復(fù)查β-HCG 降至100 mIU·mL-1以下，B 超示胎盤后方無血流回聲，表明植入胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞活性明顯降低，行清宮術(shù)，胎盤順利清除干凈。 治療過程中部分患者出現(xiàn)輕度肝功能損害及惡心、口腔潰瘍等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。 21例患者治療過程中均未出現(xiàn)子宮收縮乏力和陰道多量流血。 患者血β-HCG 降至50 mIU·mL-1以下,陰道出血不多時(shí)可出院。出院后每周復(fù)查血β-HCG及B 超直至血β-HCG 正常，B 超示子宮回聲均勻,無胎盤殘留。 治療后2～6 個(gè)月患者月經(jīng)恢復(fù)。

3 討論

近年來， 隨著人工流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入發(fā)病率明顯上升。 本組病例中，多存在子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)過程。21 例中，有流產(chǎn)史者占79.32%。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)做好宣傳工作，指導(dǎo)育齡婦女有效避孕，減少人工流產(chǎn)率。 宮腔操作時(shí)要輕柔，避免過度刮宮。 剖宮產(chǎn)時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中盡量避免損傷子宮內(nèi)膜。

胎盤植入患者妊娠期多無自覺癥狀，早期診斷困難,如果不能及時(shí)正確處理可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及產(chǎn)婦的生命，因此對(duì)于有胎盤植入高危因素的患者，應(yīng)做好產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血的準(zhǔn)備。 對(duì)于胎盤植入面積大、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)出血多的病例，尤其植入部位在原切口、數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2 000 mL 者，需果斷行子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。 但切除子宮會(huì)使患者喪失生育能力，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生多方面不良影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 因此對(duì)于有生育要求的患者，在病情允許的情況下，可酌情考慮保守性治療。 對(duì)于出血不多、生命體征平穩(wěn)者可采用保守治療。 常用藥物有MTX 和米非司酮。 MTX 為抗葉酸類抗代謝藥物，與二氫葉酸還原酶結(jié)合，抑制二氫葉酸還原酶活性，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，干擾DNA、RNA 及蛋白質(zhì)的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。

目前MTX 主要用法：1） 全身用藥。 ①使用MTX 20 mg 加生理鹽水100 mL 靜脈滴注， 每日1次，共5 日［4］；②MTX 20 mg 肌內(nèi)注射，每天1 次，連用5 天為1 療程［5］；③序貫療法：第1、3、5、7 天給予MTX 1 mg·kg-1肌內(nèi)注射，第2、4、6、8 天各給予四氫葉酸0.1 mg·kg-1。2）局部用藥：唐小英等［6］報(bào)告在B 超引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺至胎盤組織，于胎盤附著處多方向推注用生理鹽水稀釋的MTX 75 mg，同時(shí)口服米非司酮75 mg，2 次·d-1，1 周為1 個(gè)療程。 痊愈率達(dá)81.0%。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。 米非司酮在受體水平拮抗孕酮，減少子宮胎盤血流，增加子宮肌的活性，誘導(dǎo)宮頸成熟及增加肌層對(duì)前列腺素的敏感性，使子宮處于高張狀態(tài)，有利于殘留胎盤盡早排出，減少出血感染的機(jī)會(huì)。用法：分娩后2 h 口服米非司酮25 mg，每l2 h 1次，共6 次［7］。 目前多與MTX 聯(lián)合使用。 本院21 例胎盤植入患者采用MTX 聯(lián)合米非司酮治療，無一例治療失敗，取得很好療效。

總之，加強(qiáng)計(jì)生宣傳和提高醫(yī)生水平是預(yù)防胎盤植入發(fā)生的有效措施。 胎盤植入治療時(shí)要根據(jù)患者的病情、胎盤植入的類型、出血量、生育要求等在盡可能保證患者生命安全的前提下采用保守治療。MTX 聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入效果確切,費(fèi)用低廉,無明顯不良反應(yīng)。

［1］Cunningham F G，Gant N F，Leveno K J，et al.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)［M］.段濤，豐有吉，狄文，譯.21 版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006： 565.

［2］張培芹，邱兆蘭，王洪建.米非司酮用于胎盤植入保守治療32 例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2009,49（7）：49.

［3］Silver R M，Landon M B，Rouse D J，et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries［J］.Obstet Gynecol,2006,107：1226.

［4］黃光榮，任青，胡平.甲氨蝶呤治療胎盤植入12 例報(bào)道［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004,20（6）：345.

［5］丁依玲 彭梅.3 種方法保守治療胎盤植入19 例的比較［J］.中國(guó)婦幼保健，2005，20（19）：2501.

［6］唐小英，朱秋蓉，張麗娟.胎盤局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合口服米非司酮治療胎盤植入21 例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24（23）：4114.

［7］張培芹,邱兆蘭,王洪建.米非司酮用于胎盤植入保守治療32 例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥,2009，49（7）：49.