黃 嬌，羅艷萍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006）

隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療已步入了微創(chuàng)時代，輸尿管軟鏡數(shù)字圖像清晰、耐用，與鈥激光聯(lián)合治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，特別適合治療直徑小于2 cm 的腎結(jié)石患者［1］。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2011 年6 月至2013 年4 月對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護理，做好患者圍術(shù)期護理，對提高治愈率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得了一定的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

152 例患者，男89 例，女63 例；年齡21～78 歲，平均43 歲；腎結(jié)石42 例，輸尿管上段結(jié)石77 例，輸尿管并腎結(jié)石33 例；其中孤立腎13 例；結(jié)石大小0.6～3.2 cm，平均1.6 cm。術(shù)前常規(guī)行腹部X 線平片（KUB）、泌尿系B 超、泌尿系CT 平掃等檢查。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1 周患側(cè)輸尿管行輸尿管支架置入術(shù)，以擴張輸尿管管腔。 全身麻醉下取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先在輸尿管硬鏡下取出輸尿管支架管，將斑馬導(dǎo)絲置入后取出硬式內(nèi)鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12輸尿管擴張鞘，輸尿管軟鏡經(jīng)鞘至輸尿管上段、腎盂及腎臟各盞，尋及結(jié)石后用200 μm 鈥激光光纖將結(jié)石擊碎至1～2 mm，較大結(jié)石可用套石籃取出，術(shù)畢常規(guī)留置F6 輸尿管雙“J”管及導(dǎo)尿管。

1.3 觀察及護理

1.3.1 術(shù)前準備

1.3.1.1 術(shù)前護理

充分做好術(shù)前護理。 術(shù)前將鈥激光碎石術(shù)的知識告知患者，使患者消除恐懼、焦慮不安情緒。 包括：1）熱情接待患者，微笑介紹科室結(jié)構(gòu)布局，使患者適應(yīng)新環(huán)境，消除陌生感；詳細說明術(shù)前各項檢查的目的及注意事項，取得患者配合。 2）用圖解形式為患者及家屬介紹鈥激光碎石的基本原理、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等，消除或減輕他們對手術(shù)的緊張情緒。 3）介紹同種治愈實例與患者進行交流溝通，樹立患者對手術(shù)成功的信心。

1.3.1.2 術(shù)前控制感染

如術(shù)前尿常規(guī)等檢查提示泌尿系有感染，術(shù)前遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染，并于術(shù)前30 min 加用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 生命體征監(jiān)測

手術(shù)多采用全身麻醉，術(shù)后協(xié)助患者保持去枕平臥頭偏向一側(cè)6 h，密切監(jiān)測患者生命體征24 h。如出現(xiàn)血壓低、脈搏增快時，應(yīng)注意是否有出血，及時通知醫(yī)師處理。 注意觀察體溫的變化，術(shù)中大量沖洗液持續(xù)沖洗可導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、低體溫等癥狀的發(fā)生，需密切注意觀察。 嚴禁使用熱水袋、電熱毯為患者保暖，以避免燙傷。

1.3.2.2 出血的觀察及護理

術(shù)后出現(xiàn)淡紅色血尿?qū)俪Ｒ姮F(xiàn)象，是由于進鏡和碎石過程中對周圍組織的輕微損傷而致，出現(xiàn)鮮紅色血尿?qū)佼惓，F(xiàn)象。 術(shù)后要密切觀察尿量及顏色，并做好記錄，避免自身用力翻身，一般血尿可自行消失［2］。 對于少數(shù)血尿嚴重患者，立即報告醫(yī)師，同時用注射器抽吸或生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)尿管，以保持引流通暢［3］。

1.3.2.3 引流管的護理

雙“J”管的護理：術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管起引流、支撐作用，一般于術(shù)后4 周經(jīng)膀胱鏡取出?；颊呋謴?fù)進食后囑患者多飲水， 每日飲水量在2 000～3 000 mL。部分患者由于雙“J”管位置下移，使在膀胱內(nèi)引流管過長刺激膀胱三角區(qū)引起膀胱刺激癥狀，囑患者適當調(diào)整體位或臥床休息后均可緩解。 向患者及家屬說明引流管（強調(diào)輸尿管雙“J”管）的目的及注意事項，以取得其配合。

導(dǎo)尿的護理：保持導(dǎo)尿管通暢，避免折疊扭曲。翻身時避免導(dǎo)尿管因牽拉而脫落，并妥善放置導(dǎo)尿管（低于恥骨聯(lián)合），以利引流。 當導(dǎo)尿管出現(xiàn)堵塞時，沖洗導(dǎo)尿管（應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作），并每日更換引流袋，消毒尿道口以預(yù)防感染［4］。

1.3.2.4 生活護理

為減少患者家屬因生活護理不專業(yè)、不規(guī)范、不細致而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢或雙“J”管移位、脫落等情況，加強對患者的生活護理，認真、細致地為患者做好口腔護理及擦浴、更衣等優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，既有利于降低術(shù)后恢復(fù)的有關(guān)風險，加快術(shù)后恢復(fù)進度，又有利于與患者建立更加良好的信任關(guān)系。

1.3.2.5 術(shù)后飲食及康復(fù)鍛煉護理

術(shù)后第1 天，囑患者少量飲水（無禁忌證時），逐漸由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，恢復(fù)到正常飲食，鼓勵患者早期在床上活動四肢，無明顯出血者可早期下床活動。 保持大便通暢，如出現(xiàn)便秘應(yīng)使用開塞露或口服乳果糖通便，避免患者自行用力排便，以減少術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生，縮短住院時間，減輕住院費用。

1.3.2.6 術(shù)后復(fù)查

術(shù)后1～2 d 即可行KUB 復(fù)查，以及時觀察碎石狀況及輸尿管雙“J”管位置。

1.3.2.7 出院健康教育

告訴患者放置雙“J”管的注意事項。 常規(guī)術(shù)后4周在膀胱鏡下拔除輸尿管雙“J”管。 帶管期間，患者需多飲水，保持每日尿量2 500 mL，以防止尿鹽沉淀，預(yù)防尿路感染及減少結(jié)石生成的機會；避免憋尿，以免逆行感染引起腎臟炎癥；避免腰部劇烈運動，避免上舉及突然下蹲動作，以防雙“J”管位置移位［5］；如出現(xiàn)膀胱刺激癥應(yīng)警惕雙“J”管脫落，應(yīng)及時就診；注意觀察排尿情況，如輕度血尿應(yīng)臥床休息且多飲水，如出現(xiàn)嚴重血尿時及時就診。

2 結(jié)果

142 例患者通過輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)一期取石成功，單次手術(shù)取石率為93.4%。除1 例合并尿路感染患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)抗感染治療后痊愈外，151 例患者術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，雙“J”管放置位置良好，術(shù)后住院時間2～7 d、平均3.6 d，術(shù)后1 個月返醫(yī)院撥出雙“J”管。

3 討論

近年來，輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)通過人體自然通道——尿道、 膀胱、 輸尿管進入腎盂、腎盞，相比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等其他治療方式最接近“微創(chuàng)”的理念，以其微創(chuàng)、安全、有效性和數(shù)字圖像清晰著稱［1］。常用的輸尿管軟鏡管徑纖細（F7.5），可通過狹窄、扭曲的輸尿管腔，鏡體末端兼有主/被動彎曲功能，新一代的輸尿管軟鏡可達到上下300°的主動彎曲度［6］，能方便地進入各個腎盞，因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)較傳統(tǒng)腎輸尿管結(jié)石治療方式具有結(jié)石取盡率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、周轉(zhuǎn)快、術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者接受及其碎石和清石效果明顯等優(yōu)點［7］。 通過對手術(shù)患者采用優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，做好圍術(shù)期護理，有助于提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和縮短患者平均住院時間。 筆者體會：術(shù)后第1 天患者即可下床活動及恢復(fù)飲食，術(shù)后第2 天復(fù)查KUB，術(shù)后第3 天出院，少數(shù)尿路感染嚴重患者需適當延長住院時間以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)前通過緩解患者緊張情緒，控制感染。 術(shù)后妥善固定好各種管道，嚴密觀察其引流量、顏色等，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，做好術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。 因此，通過醫(yī)護人員與患者的密切配合，才能保證手術(shù)的成功和患者的順利康復(fù)。 且認真做好圍術(shù)期的護理，對預(yù)防并發(fā)癥、促進康復(fù)起著重要的作用。

［1］程躍，施小東,胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17（2）：212-217.

［2］楊春，高小峰，周鐵，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志,2012,33（1）：16-18.

［3］邱鈴.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的護理［J］.中華護理雜志，2003,38（7）：539-540.

［4］劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中華泌尿外科雜志,2006,27（7）：447-449.

［5］梅衛(wèi)玲，張玨蘭，李紅艷.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石34 例的護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20（3）：29.

［6］Wendt Nordahl G，Mut T，Krombach P，et al.Do new generation flexible ureterorenoscopes offer a higher treatment success than their predecessors［J］.Urol Res,2011,39（3）：185-188.

［7］黃麗娟，自富春，朱浩杰，等.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石737 例報道［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6（7）：1881-1882.