余其春

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

據(jù)統(tǒng)計75%以上的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺均為外傷所致，其原因常為顱底骨折，在顱腦損傷中的發(fā)病率約2.5%［1］。受損的海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈或其分支或當(dāng)即破裂或延遲破裂，傷后致動、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間不一，急性者立刻出現(xiàn)，遲發(fā)者數(shù)日、數(shù)周不等，常有無癥狀的間歇期而后發(fā)病。可脫性球囊栓塞治療是目前外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）首選的治療方法，現(xiàn)將南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年6月至2011年5月21例TCCF患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例TCCF患者，男16例，女5例，年齡22～56歲，平均28歲。車禍致15例，跌墜傷4例，砸傷1例，斗毆所致1例。1周內(nèi)入院17例，1周以上入院4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

21例都有不同程度的搏動性突眼、結(jié)膜充血水腫和顱內(nèi)雜音，其中視力下降10例，眼瞼外翻2例，動眼神經(jīng)麻痹8例，外展神經(jīng)麻痹6例。

1.3 治療方法

采用可脫性球囊栓塞治療。在局部麻醉及全身肝素化下，Seldinge法穿刺股動脈置6 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)5 F導(dǎo)管行全腦血管選擇性造影，清楚地顯示瘺口部位、方向、大小及側(cè)支循環(huán)情況后，經(jīng)鞘送入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C2水平。根據(jù)瘺口大小選擇合適的球囊，安裝在magic-BD導(dǎo)管上，經(jīng)Y型閥接頭將球囊導(dǎo)管送入導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，在路圖下將其緩慢送入頸內(nèi)動脈，利用血流沖擊將球囊送入海綿竇瘺口，以等滲非離子型造影劑充盈球囊，造影證實瘺口閉塞完全且患側(cè)頸內(nèi)動脈顯影良好后，再輕輕地持續(xù)牽拉導(dǎo)管，使球囊從微導(dǎo)管處解脫。如1個球囊不能堵塞瘺口，可放入多個球囊。

1.4 治療結(jié)果

21例TCCF患者中，應(yīng)用球囊閉塞瘺口又保持了頸內(nèi)動脈通暢者18例，頸內(nèi)動脈通暢率為85.7%:有15例患者一次性栓塞成功，各使用球囊1個；1例患者在術(shù)中球囊意外脫落；2例患者在術(shù)后12 h、7 d因球囊移位或早泄復(fù)發(fā)，再次行球囊栓塞治療。3例行球囊閉塞瘺口并永久性閉塞頸內(nèi)動脈。

21例患者的臨床癥狀均有明顯改善:顱內(nèi)雜音消失，眼球突出、球結(jié)膜充血明顯減輕。2例術(shù)前眼瞼外翻消失；10例術(shù)前視力障礙者，8例視力好轉(zhuǎn)，2例未見明顯改變；8例術(shù)前動眼神經(jīng)麻痹者，7例術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，1例未明顯改變。6例術(shù)前外展神經(jīng)麻痹者術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。

并發(fā)癥:術(shù)后腦缺血1例，高灌注2例，術(shù)中腦血管痙攣1例，均對癥治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后隨訪3～6個月，21例患者無一例復(fù)發(fā)，瘺口無再通。

2 圍術(shù)期護理及體會

可脫性球囊栓塞術(shù)治療TCCFCCF療效確切。在臨床護理工作中筆者體會到，典型癥狀護理、心理護理、頸動脈壓迫試驗的指導(dǎo)應(yīng)用，術(shù)中病情的嚴(yán)密觀察及護理，術(shù)后積極預(yù)防、極早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對保證手術(shù)成功及促進患者的康復(fù)具有重要意義。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

術(shù)前由于患者對疾病的認識不足和對手術(shù)方式的不了解及擔(dān)心治療效果，均有不同程度的焦慮、恐懼情緒。通過主動向患者及家屬詳細地講解疾病的發(fā)病原因及手術(shù)過程及一些成功的手術(shù)病例，使患者和家屬認識到可脫性球囊栓塞治療是一種當(dāng)前的最佳治療方案且具有損傷小、痛苦少、見效快的特點，從而使患者信心增強，消除其恐懼心理并積極配合治療和護理。

2.1.2 典型癥狀護理

顱內(nèi)持續(xù)性血管雜音和眼球突出及球結(jié)膜充血是頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的典型癥狀。顱內(nèi)血管雜音嚴(yán)重影響患者的休息和睡眠，護理人員應(yīng)向患者詳細解釋病情、主動給予關(guān)心，癥狀嚴(yán)重者按醫(yī)囑給予安眠藥。眼球突出及球結(jié)膜充血極易引起感染，甚至引起角膜潰瘍，嚴(yán)重者會影響患者視力，所以眼部護理極其重要?；颊咭话阋獛а壅?，避免光線刺激；白天滴左氧氟沙星眼藥水，夜間涂抹紅霉素眼藥膏等，清水清潔眼部分泌物；眼瞼不能閉合時，可用無菌生理鹽水紗布濕敷，預(yù)防眼部感染。

2.1.3 頸動脈壓迫試驗

由于在手術(shù)中不能完全保證不閉塞頸內(nèi)動脈，所以術(shù)前1周一定要間斷壓迫患側(cè)頸總動脈，使血流緩慢，甚至斷流，促進顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立。剛開始時可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，每次壓迫5～30 min，每日4～6次，壓迫力度以觸摸不到動脈搏動、患者自覺顱內(nèi)雜音消失為宜。有些患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)差時，剛開始壓迫時可能出現(xiàn)頭暈、惡心等顱內(nèi)缺血表現(xiàn)，壓迫時間可由短至長，循序漸進［2-3］。

2.2 術(shù)中護理

術(shù)中嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動度等，定時測血壓、脈搏、呼吸，每次10～15 min，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。隨著瘺口的堵塞，個別患者出現(xiàn)煩躁、頭痛、眼脹等癥狀，配合醫(yī)生檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，在排除神經(jīng)系統(tǒng)異常外，給予解釋、安慰，必要時適當(dāng)給予降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑［4］。觀察注射碘造影劑時的不良反應(yīng)，由于術(shù)中碘造影劑用量大，患者會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 穿刺部位護理

拔鞘時囑患者穿刺側(cè)下肢伸直、放松，穿刺點壓迫止血15～20 min后加壓包扎，囑患者穿刺側(cè)肢體伸直24 h，避免屈髖，24 h后才能解除加壓包扎。每隔2 h測一次足背動脈，觀察穿刺處側(cè)足背動脈搏動有無減弱或消失，末梢循環(huán)是否良好，雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致，有無疼痛及感覺障礙，預(yù)防股動脈栓塞［5］。

2.3.2 一般護理

術(shù)后回病房后密切觀察生命體征、意識、瞳孔及肢體活動情況。絕對臥床休息3 d，頭頸部避免劇烈擺動，防止球囊移位、脫落造成異位栓塞［6］。進流質(zhì)飲食，保持大便通暢，預(yù)防顱內(nèi)壓增高致球囊移位。術(shù)后繼續(xù)做好眼部護理及其他典型癥狀的護理。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理

1）穿刺部位出血、皮下血腫形成，下肢動脈血栓形成:系因患者術(shù)中需全身肝素化，術(shù)畢需對股動脈穿刺部壓迫止血30 min，再給予加壓包扎24 h以及24 h關(guān)節(jié)制動防治出血及皮血腫形成。故應(yīng)密切觀察患者穿刺下肢皮溫，足背動脈。本組未發(fā)生此并發(fā)癥。2）顱神經(jīng)麻痹:本組術(shù)前有8例動眼神經(jīng)麻痹者，7例術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，1例未明顯改變，6例術(shù)前外展神經(jīng)麻痹者術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹，考慮為海綿竇血栓形成或球囊直接壓迫動眼神經(jīng)所致，術(shù)后半年已恢復(fù)。3）瘺口閉塞不全:本組出現(xiàn)1例，術(shù)前行球囊閉塞試驗陽性，在海綿竇放置1枚球囊后造影示海綿竇仍有部分顯影，血流速度較前減慢，再次放置球囊失敗。術(shù)后給予壓迫頸內(nèi)動脈鍛煉，1周后患者自愈。4）假性動脈瘤:見于當(dāng)球囊縮小時，在海綿竇內(nèi)形成1個與球囊大小相同的空腔，與動脈相通而形成動脈瘤樣影像，一般都可自行閉塞。5）球囊早脫:本組出現(xiàn)1例，球囊在充盈下隨意進退微導(dǎo)管，所以在操作過程中需謹慎。幸運的是球囊脫入海綿竇內(nèi)，未引起頸內(nèi)動脈栓塞。6）球囊泄漏或移位:本組有2例在術(shù)后12 h、7 d復(fù)發(fā)而行二次栓塞手術(shù)。筆者分析術(shù)后12 h造成球囊泄漏的主要原因是瘺口內(nèi)有尖銳的骨折片；術(shù)后7 d出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因是患者未遵醫(yī)囑限制體力活動而引起球囊移位。7）高灌注和腦缺血:本組術(shù)后腦缺血1例，高灌注2例。腦缺血患者考慮為患者進食量少，體液補充不足，血壓偏低，給予擴容和升壓后癥狀好轉(zhuǎn)；高血流瘺，閉塞后可能出現(xiàn)腦血流過度灌注綜合征，依據(jù)情況控制血壓及給予甘露醇處理后好轉(zhuǎn)。8）視力減退:本組10例視力障礙者，8例術(shù)后恢復(fù)良好，2例在隨訪期未見明顯好轉(zhuǎn)，主要是因為診斷未及時，發(fā)病距治療間隔1周以上，已損壞視神經(jīng)，視力難以恢復(fù)。

［1］李保真，徐善水，方興根，等.可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內(nèi)海綿竇瘺［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（2）:224-225.

［2］熊云新.外科護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:146.

［3］王國芳，朱青峰，周志國.血管內(nèi)治療頸動脈海綿竇瘺圍手術(shù)期護理體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011；16（10）:631-632.

［4］程俊卿，高進.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的介入治療的護理［J］.中國介入放射學(xué)，2009，3（1）:8-9.

［5］孫美琴，茅小偉.可脫性球囊栓塞術(shù)治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 10 例圍術(shù)期護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（3）:64-65.

［6］李成云，李小珍，鄒文遠,等.外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺球囊封堵的圍手術(shù)期護理［J］.中國實用護理雜志，2007,23（1）:32-33.