酈清懿

(上海海員醫(yī)院，上海 200080)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。老年糖尿病包括60歲以后才發(fā)病或者60歲以前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后，以2型非胰島素依賴型為主，約占95%，多見于中老年人，隨年增齡人群中60歲時高血糖的出現(xiàn)率高達10%，80歲可高達20%。老年糖尿病患者因伴隨多種疾病，應用多種藥物，智力和記憶力減退，常無癥狀或其癥狀不典型，甚或被其他慢性疾病所掩蓋［1］。糖尿病的治療目標在于良好地控制血糖，避免或延緩各類急慢性并發(fā)癥，維持患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，血糖控制良好者的糖尿病性視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的危險度均較血糖控制不良者低33.00%［2］。由于糖尿病是一種進展性疾病，隨著時間的推延，最終常需用藥物來控制血糖，所以，糖尿病患者藥物治療的依從性將直接關系到患者的血糖控制水平，并最終影響其疾病的轉(zhuǎn)歸。由于大部分老年患者文化層次低，理解與接受知識的能力較差，而糖尿病病期長、藥品種類多，故易發(fā)生錯服、漏服或隨意改變用藥方案的現(xiàn)象。這些年來，提高老年糖尿病患者治療依從性已備受醫(yī)護界的重視，并也已有較多該方面的研究。本文將從服藥依從性著手，對影響老年糖尿病患者服藥依從性的影響因素以及相應的策略作一綜述，為相關人員在制定提高老年糖尿病患者藥物治療依從性的措施時提供資料。

1 依從性的概念與評價方法

1.1 依從性的概念 依從性又可稱為遵醫(yī)性、順應性、順從性和一致性，是指患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度。

1.2 依從性的評價方法 患者服藥依從性有多種測量方法，主要可分為自我報告和非自我報告兩大類［4］。前者包括面詢法、患者自填問卷量表法和服藥日記法等;后者包括藥片計數(shù)法和藥物水平檢測法等。其中，Morisky等于1986年提出的用于測量高血壓患者服藥依從性的問卷(簡稱Morisky問卷)應用最廣，且已被許多研究者用于包括高血壓、心力衰竭、抑郁、絕經(jīng)后骨關節(jié)炎和糖尿病等多種疾病患者的服藥依從性的測量，該問卷的信度和效度較好。Morisky問卷包含4個條目分別為:①你是否曾經(jīng)忘記服藥;②你是否有時不注意服藥;③當你自覺癥狀改善時，你是否曾停止服藥;④當你服藥后自覺癥狀更糟時，你是否曾停止服藥。答案均設置為“是”或“否”。回答“是”者得1分，回答“否”者得0分。得分越高則提示依從性越差。李紅梅等［2］則在參閱有關文獻的基礎上自制了一套服藥依從性的評價問卷。該問卷包括4個條目分別為:能否按照醫(yī)師要求的次數(shù)服藥，能否按照醫(yī)師要求的量服藥，能否按照醫(yī)師要求的時間服藥，能否按照醫(yī)師的要求堅持服藥從不間斷。評分方法為“根本做不到”為1分，“偶爾做得到”為2分，“基本做得到”為3分，“完全做得到”為4分?？偡譃?2～16分者判為依從性佳;＜12分判為依從性差。但該問卷的信度和效度未見報道。

2 老年糖尿病患者服藥依從性的影響因素

2.1 患者的一般特征 老年糖尿病的臨床特點:①患病率高，60歲以上患病率為4.3%，老年糖尿病的患病率約為總患病率的6倍。②臨床癥狀不典型:起病隱匿，但超重及肥胖者占多數(shù)。也常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，如高血壓、腦血管病和視網(wǎng)膜病變等表現(xiàn)。③易出現(xiàn)低血糖反應。④常出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，以心血管及神經(jīng)病變、泌尿系感染、腎病和眼病為常見。⑤對治療的依從性差:多數(shù)治療不達標，常使血糖難以理想控制。因此，需加強老年人的自我保健意識，控制飲食，加強體育鍛煉，更重要的是合理選擇降糖藥物［1］?；颊叩姆幰缽男允苣挲g、性別及其文化程度的影響［5］。有學者指出，糖尿病患者的月收入低，其服藥依從性越差;受教育程度越高，則服藥依從性越高。教育程度高者接受知識的能力較好，故依從性較高［6］。對于年齡對服藥依從性的影響，周麗錦等［6］認為，患者年齡越小，服藥依從性越好，其理由是可能年齡小者更關注自身的健康，且接受知識的能力越高。年齡大者記憶力較差，因而常發(fā)生不能按時服藥的現(xiàn)象。

2.2 疾病與治療的知識 李靜［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別、職業(yè)和文化程度的老年糖尿病患者都不同程度地存在對糖尿病知識的認知不足。其中49%的患者對糖尿病的發(fā)生、飲食控制、運動治療、藥物治療和血糖監(jiān)測以及疾病的轉(zhuǎn)歸缺乏足夠的認識。根據(jù)認知、信念與行為理論，只有具有較好的知識者，才可能形成良好的信念和行為。因而，老年糖尿病患者只有擁有良好的關于疾病與治療的知識，才能形成好的醫(yī)療意向，并很好地遵從治療方案。而目前老年糖尿病患者仍在一定程度上缺乏相關藥物知識，其原因應有3個方面。其一，醫(yī)護人員對疾病以及堅持服藥的必要性及藥物的不良反應交代不清，導致老年人懼怕或擔心藥物的不良反應而擅自停藥或改藥，造成依從性差［7］。其二，部分老年糖尿病患者對自己的健康重視度不夠，缺乏堅持治療的意識，如認為反正已經(jīng)患病了，再做什么也晚了，由此導致其服藥不依從，尤其在家務勞動忙碌期間［8］。李靜［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，27%的患者節(jié)假日或外出時有漏服或未準時服藥的情況發(fā)生。其三，多數(shù)老年患病人群接受各種新知識與新理念較慢，他們常不能很好地掌握相關的治療知識，導致服藥錯誤［8］。

2.3 服藥的自我效能 自我效能是由美國的心理學家Bandura提出，它是指人們對自己成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信心［9］。Bandura認為，具有較高自我效能者常能很好地執(zhí)行相關的任務或行為。梁志金［10］研究顯示，僅13.38%的2型糖尿病患者的控制狀況良好，而2型糖尿病患者的自我效能與疾病控制狀況呈正相關關系(r值=0.832，P ＜0.01)，說明自我效能高的患者能更好地遵從治療方案。然而，王崢等［11］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的總體自我效能水平不高，具有高等自我效能的患者僅占36.7%，大多數(shù)患者呈中等程度的自我效能。因此，要提高老年糖尿病患者的服藥依從性必須提高其自我效能。

2.4 心理狀況 糖尿病患者由于病程長且難以治愈，一旦長期血糖控制不良，還會發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥，引起身體殘障，給患者帶來較大的心理壓力。調(diào)查顯示，32%的糖尿病患者伴有抑郁癥狀，尤其是血糖控制情況并不理想者，其發(fā)生率明顯高于普通內(nèi)科疾病患者［12］。而不良的心理狀況又可明顯影響患者的治療行為。王宏遠等［13］采用癥狀自評量表(SCL-90)進行心理癥狀測定顯示，治療依從性差的患者SCL-90總分及焦慮、抑郁因子分均顯著高于依從性好者(P＜0.05)。宿風琴［14］發(fā)現(xiàn)，抑郁患者對治療與護理措施的依從性較差，嚴重者可表現(xiàn)為拒食和拒藥，不利于病情控制。

2.5 社會支持 良好的社會支持不但可緩解患病這一應激源導致的一系列應激反應，降低患者的焦慮與抑郁，并且可通過影響患者的知識和信念等途徑，提高患者的治療依從性。褚虹［15］調(diào)查顯示，糖尿病患者的治療依從性與社會支持呈正相關(P＜0.01)，即社會支持越高，治療依從性越好。

2.6 藥物的不良反應 一些降糖藥存在明顯的不良反應，某些患者于服藥后可出現(xiàn)低血糖、胃腸道不適、惡心、腹痛和腹瀉等癥狀。藥物不良反應帶來的不適可影響患者的日常生活，從而導致其不愿服用藥物［6］。李靜［7］調(diào)查顯示，醫(yī)務人員對患者堅持服藥的必要性及藥物的不良反應交代不清，對藥物產(chǎn)生懼怕、擔心、擅自停藥或改藥，由此造成依從性差的占10% 。

3 提高老年糖尿病患者服藥依從性的措施

3.1 建立良好的護患關系 良好的護患關系是醫(yī)護活動順利開展的必要條件，患者的依從性常與護患關系有著密切的聯(lián)系［6］。融洽的護患關系可產(chǎn)生良好的心理氣氛和情緒反應，促使患者遵循治療方案。如果護患間沒有充分的交流，沒有形成良好的信任關系，就難以促使患者建立良好的服藥依從性。因此，護士應針對老年人的特點，并結合其知識層次和性格，進行有效的溝通交流，建立良好的護患關系。

3.2 加強健康教育，提高教育有效性 糖尿病患者對疾病及治療的相關知識是影響其依從性的重要因素之一。李紅梅等［2］研究顯示，接受過糖尿病教育的患者，其依從性明顯優(yōu)于未接受糖尿病教育者。因此，積極開展糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的相關知識，可在一定程度上提高患者的依從性，進而提高治療效果。針對老年患者的特點制定個性化、個體化的教育計劃和內(nèi)容是取得最佳效果的關鍵。在實施健康教育時，根據(jù)不同患者和家屬的需求，選擇不同的教育方法，將以患者為中心的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業(yè)技術服務的同時，為患者提供人性化的健康教育服務［16］。由于老年糖尿病患者對知識的理解能力和記憶力有所減退，口頭宣教是最主要、最常用的健康教育方式，適用于不同層次的患者，可根據(jù)每例患者的具體情況有針對性進行一對一的宣教;文化程度高的患者可用醫(yī)學術語，文化程度低的患者則采用通俗易懂的語言進行宣教［17］。而書面形式，其主要針對文化程度較高、理解能力較好的患者，通過發(fā)放各種健康教育的小冊子，開辦宣教欄，定期更換宣教欄的內(nèi)容進行［17］。對于認識功能減退和記憶力差的患者，在反復強調(diào)相關知識的基礎上應做好書面的指導［18］;也可采用圖片、文字與實物相結合以及講授、示范與討論結合的方式，提高老年患者對教育內(nèi)容的理解程度，達到能熟記所用藥物的名稱、劑量及注意事項的目的［19］。

3.3 加強家庭支持 家庭支持在糖尿病治療中起著極其重要的作用，其不僅可為患者提供治療的經(jīng)濟來源，緩解患者的不良情緒，還可有效地幫助患者遵醫(yī)囑服藥，提高治療的依從性。曹淑琴等［20］通過對老年糖尿病患者實施家庭護理干預，幫助家庭建立家庭內(nèi)的支持系統(tǒng)，讓每個家庭成員都參與護理干預計劃的制定，增強了家庭成員的責任感，并最終促使患者更好地遵從醫(yī)囑，按時用藥，將血糖控制在理想水平。王云霞等［21］研究表明，加強家庭對患者的支持可有效地提高患者的遵醫(yī)行為。王雅麗等［22］研究表明，家庭環(huán)境對于糖尿病患者的疾病自我管理非常重要。只有在濃郁的家庭和親情支持氣氛中，老年患者才能夠較早、較多和較快地熟悉糖尿病防治知識，提高糖尿病自我管理水平。因此，護士應充分利用家庭支持這一有利資源，通過各類干預項目，加強社會支持，增強患者自我管理的信心，促進或維持患者的健康［23］。

3.4 提高患者的自我效能 個體的自我效能是其行為的決定因素，所以，要改善老年糖尿病患者的服藥依從性，應考慮其服藥的自我效能。Bandura認為，個體的自我效能與其行為水平間的關系是一種相互作用、相互促進的動態(tài)發(fā)展關系，個體的自我效能可通過成功的體驗、言語勸說、角色榜樣以及正性情緒得以獲取或提高［10］。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員的指導和督促可以明顯增強糖尿病患者的自我效能［20］。因此，對于老年糖尿病患者，在使用降糖藥的過程中，可通過監(jiān)測并及時反饋血糖控制水平讓患者感受到成功，以此促進患者繼續(xù)堅持服藥［23］。此外，護士在健康教育或家訪時適時地實施口頭勸說或提供他人的成功經(jīng)驗，也可幫助患者建立按囑用藥和戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的自我效能和治療的依從性。

3.5 加強心理支持，降低患者的抑郁水平 糖尿病的復雜性、病情的易變性、并發(fā)癥的多樣性以及疾病管理的艱難性常導致糖尿病患者產(chǎn)生較重的心理負擔，影響患者的服藥依從性［24］。因此，護士應適時地用溫和親切的語言與患者交流，了解患者的感受，鼓勵其說出內(nèi)心的郁悶，達到緩解不良情緒的目的。交流時，護士應注意交談技巧，多用一些鼓勵性語言，語言要委婉并注意傾聽，及時解答患者提出的問題［14］。研究發(fā)現(xiàn)，實施心理支持后，隨著患者抑郁癥狀的控制，藥物的依從性也得到了改善，其血糖水平趨于正常［14］。

4 小結

糖尿病患者服藥依從性是決定其預后的重要影響因素。老年患者的依從性不僅與其年齡、文化程度和經(jīng)濟狀況有關，還受到患者對疾病與治療的知識、信念、心理狀況以及患者所能得到的社會支持等因素的影響。而加強健康教育、改善家庭支持以及給予足夠的心理支持是提高患者服藥依從性的有效措施，并可通過這些措施將血糖控制在理想水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，延長壽命，提高生命質(zhì)量。

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:228.

［2］李紅梅，李映蘭，吳香平，等.2型糖尿病患者血糖監(jiān)測對藥物治療依從性的影響［J］.中國醫(yī)學工程，2007，15(9):743-746.

［3］張鮮紅.人工關節(jié)置換后患者功能鍛煉依從性的研究進展［J］.上海護理，2008，8(1):78-80.

［4］許衛(wèi)華，王奇，梁偉雄.Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效度評價［J］.中國慢性病預防與控制，2007，15(5):424-426.

［5］施華芳，姜冬久，李樂之，等.病人依從性的研究進展［J］.中華護理雜志，2003，38(2):134-136.

［6］周麗錦，林莽看.淺談影響糖尿病患者服藥依從性的影響因素［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2004，2(4A):466-467.

［7］李靜.老年糖尿病患者服藥依從性原因分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(2):76.

［8］陳秀芳，孫紅偉.家庭訪視對遂川社區(qū)老年糖尿病患者遵醫(yī)行為依從性的影響［J］.中國誤診學雜志，2006，6(12):2304-2305.

［9］楊廷忠，鄭建中.健康教育理論與方法［M］.杭州:浙江大學出版社，2004:52-55.

［10］梁志金.2型糖尿病患者自我效能感與糖尿病控制狀況的相關性研究［J］.中國實用護理雜志，2006 ，22(10A):19-20.

［11］王崢，宋七仙，陳春明，等.2型糖尿病患者自我效能與心理狀況的調(diào)查與分析［J］.上海護理，2005 ，5(3):26-28.

［12］趙曉娟，齊今吾.2型糖尿病現(xiàn)代診治要領的新認識與評價［J］.遼寧實用糖尿病雜志，2000，8(4):2-6.

［13］王宏遠，騰中杰，邵君紅，等.糖尿病患者的心理狀態(tài)對治療依從性的影響［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2002，15(9):1127.

［14］宿風琴.抑郁障礙、糖尿病共病患者的護理［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006，36(6):47-48.

［15］褚虹.社會支持對2型糖尿病患者治療依從性的影響［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2007，16(10):973-974.

［16］倪英，朱光霽，楊慧穎，等.探討對腦梗死老年患者實施套餐式健康教育的效果［J］.上海護理，2012，12(2):35-37.

［17］李玉蘭，馮晚蘭，曹翠紅.老年糖尿病病人的健康教育［J］.全科護理，2009，7(1):89.

［18］李長玲，穆信利，史曉紅.社區(qū)護理干預對糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響［J］.護理學雜志，2005，20(23):50-51.

［19］李春霞.低血糖昏迷誤診原因分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2005，26(20):22-23.

［20］曹淑琴，魏愛華.老年2型糖尿病患者1例實施家庭護理干預的探討［J］.中華現(xiàn)代護理學雜志，2005，2(8):741.

［21］王云霞，席冠華，張辛.社區(qū)護理干預對老年糖尿病病人遵醫(yī)行為的影響［J］.護理研究，2006，20(5B):1310-1311.

［22］王雅麗，楊月麗，初巍巍，等.空巢老年糖尿病患者相關知識掌握和自我管理水平調(diào)查［J］.武警醫(yī)學，2008，19(7):642-644.

［23］張媛，王克芳.自我效能理論在糖尿病患者健康教育中的應用［J］.中國實用護理雜志，2006，22(10A):73-74.

［24］賈蕓，王君俏，滕香宇.2型糖尿病患者心理健康水平與自我管理的相關性研究［J］.上海護理，2004，4(4):1-3.