吳武

（達(dá)縣人民醫(yī)院，達(dá)州 635000）

慢性淚囊炎是眼科常見的淚器疾病，臨床主要表現(xiàn)為溢淚、擠壓淚囊區(qū)有膿液返流。手術(shù)是治療慢性淚囊炎的最佳方法［1］，以往由眼科醫(yī)生經(jīng)鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術(shù)，創(chuàng)傷大且容易在面部留下永久性瘢痕。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎，已經(jīng)克服了面部遺留瘢痕的問題，為該病提供了一種新的手術(shù)方式。本研究收集我科2006年1月～2012年6月于鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)患者共37例（42眼），取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組慢性淚囊炎患者共37例（42眼）中，男性10例，女性27例；年齡19～67歲，中位數(shù)年齡40歲；病程6個(gè)月～8年，均有長期溢淚癥狀，壓迫淚囊有黏膿性分泌物從淚小點(diǎn)溢出，淚道沖洗不暢，藥物治療無效，術(shù)前常規(guī)行淚道探通術(shù)及淚囊造影CT掃描。發(fā)病原因：外傷后2例，慢性鼻竇炎4例，鼻中隔偏曲5例，鼻腔手術(shù)損傷鼻淚管3例，鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗8例，無明確病因15例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，頭抬高30°并偏向手術(shù)側(cè)以便于術(shù)者操作。根據(jù)患者情況選擇局麻或全麻。但對(duì)于伴有鼻腔黏連、中鼻甲肥大及鼻竇疾病需同期行手術(shù)的患者，推薦在全麻下手術(shù)。全麻患者采用經(jīng)口腔插管，靜吸復(fù)合麻醉；局麻手術(shù)者采用1%丁卡因＋0.1%腎上腺素棉片做鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因＋0.1%腎上腺素行鼻丘黏膜表面麻醉，1%丁卡因滴眼液行術(shù)側(cè)淚小點(diǎn)表面麻醉。對(duì)有中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鉤突肥大及中鼻甲息肉患者先進(jìn)行矯治?；⌒吻虚_鉤突前方黏膜長約1.5cm，至骨膜下向后分離黏骨膜瓣，充分暴露上頜骨額突及淚骨內(nèi)側(cè)前部，尋找淚囊。去除淚囊內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)8～10mm，形成骨窗，充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。自淚囊前緣弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，形成一蒂在后的可翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，予1～2個(gè)銀夾固定，以保持淚囊切開口通暢，抗生素沖洗淚道，證實(shí)淚道通暢，所有患者均不置管。術(shù)畢以明膠海綿局部壓迫止血，僅單純的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)者鼻腔可不予填塞，合并行鼻腔其他手術(shù)者可用油紗條或止血海綿進(jìn)行填塞。手術(shù)全部順利進(jìn)行時(shí)間約為1～2h，平均70 min，術(shù)中出血約25mL，手術(shù)后無其他并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天用慶大霉素＋地塞米松注射液沖洗淚道，1次/d。1w后改為沖洗2次/w，4w后沖洗1次/1～2w，持續(xù)2～3個(gè)月。全身應(yīng)用抗生素及口服地塞米松1w，鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻4w，以減輕水腫，減少瘢痕形成。患眼滴抗生素眼液。鼻內(nèi)鏡檢查淚囊吻合口1～2次/月，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)淚囊吻合處的痂皮，以防堵塞。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1）治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊吻合形成，上皮化，流淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；2）好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造口形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；3）無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造口閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加計(jì)有效率［2］，以術(shù)后6個(gè)月復(fù)查為療效判定時(shí)間。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時(shí)間均達(dá)6個(gè)月以上。37例（42眼）中，治愈32例（37眼），流淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)4例（4眼），淚道沖洗通暢，但仍有輕微溢淚；1例（1眼）無效，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口閉塞，總有效率為97.6%。對(duì)1例無效患者行鼻內(nèi)鏡清理閉鎖造口，予以切開，現(xiàn)已隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好。本組所有患者術(shù)后均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查隨訪，鼻腔淚囊吻合口呈喇叭狀、圓孔狀、裂隙狀，直徑2～6mm，沖洗淚道可見水流。

3 討論

1904年Tbti首次采用鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術(shù)，當(dāng)時(shí)被廣泛應(yīng)用于治療慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞，但由于該術(shù)式操作復(fù)雜，需切斷內(nèi)眥韌帶及造成眼輪匝肌損傷，且術(shù)后常留有顏面部瘢痕影響美觀，因此對(duì)患者的影響較大。1921年美國耳鼻喉科醫(yī)生Mosher采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊吻合術(shù)，大大減少了患者創(chuàng)傷，并于1994年由周兵將該項(xiàng)技術(shù)引進(jìn)入國內(nèi)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，現(xiàn)已證明鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)與傳統(tǒng)鼻外徑路相比其療效相近［3］，并已逐漸成為替代傳統(tǒng)鼻外淚囊手術(shù)的理想手段［4］。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）術(shù)野直觀、清楚，對(duì)周圍組織損傷少；2）患者痛苦小、術(shù)后反應(yīng)輕、術(shù)后鼻腔無需填塞；3）面部無皮膚切口、術(shù)后無面部瘢痕形成；4）術(shù)后無需置管、手術(shù)便捷，可縮短手術(shù)時(shí)間；5）可同時(shí)處理存在的鼻腔病變；6）行淚囊吻合術(shù)后造漏口閉鎖，再次鼻外徑路手術(shù)難度較大，而在鼻內(nèi)鏡下易行再次手術(shù)；7）鼻內(nèi)鏡手術(shù)不會(huì)損傷眼肌及內(nèi)眥韌帶，不會(huì)導(dǎo)致淚溢現(xiàn)象。雖然該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)頗多，但也有一定的局限性，僅適用于鼻淚管的阻塞，而對(duì)淚囊腫瘤、淚小管斷裂所致的淚道阻塞則不適用。

本手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位淚囊位置，分離及切除中鼻道前方黏骨膜面積應(yīng)足夠大，以充分暴露淚骨，自淚骨與額突的連接縫為標(biāo)志，前外側(cè)即為淚囊。對(duì)于淚囊較小或判斷較困難者，可經(jīng)淚小點(diǎn)注入亞甲藍(lán)液，使淚囊染色，以幫助判斷；也可通過影像學(xué)檢查，如淚囊造影X線攝片和淚囊造影CT掃描［5，6］。本組所有患者術(shù)前均行淚囊造影CT掃描，以減少術(shù)中定位淚囊的時(shí)間。骨窗大小及光滑度也是手術(shù)成功的決定因素［7］，骨窗與淚囊大小相當(dāng)或略大即可，一般建議骨窗直徑7～8mm為宜，若過小易造成造瘺口的狹窄及閉鎖，若過大則淚囊瓣膜缺乏支撐，容易回縮，從而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］；應(yīng)注意骨窗緣盡量平滑，以有利于囊壁對(duì)淚囊造口的覆蓋，提高造口開放率。如果骨窗的形成及吻合口處理滿意，不置管也可獲得滿意療效。本組患者術(shù)后均未置管，因?yàn)殚L期置管可發(fā)生異物刺激、炎癥反應(yīng)、拔管后再堵塞等不良反應(yīng)；且反復(fù)置管拔管會(huì)延長術(shù)后轉(zhuǎn)歸，對(duì)患者心理產(chǎn)生不利影響［9］。術(shù)前了解是否存在鼻腔、鼻竇病變?nèi)绫侵懈羝⒈乔华M窄、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻竇炎等鼻－鼻竇疾病，對(duì)于制定手術(shù)方案十分重要，同期處理鼻內(nèi)局部病變是提高手術(shù)治愈率的重要手段。本組患者發(fā)病原因中包括慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲等，均同期行鼻內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)處理，其目的在于擴(kuò)大手術(shù)視野，增加造瘺口與周邊組織的距離［10］。術(shù)后鼻淚管沖洗和鼻內(nèi)鏡檢查也是關(guān)系到手術(shù)成敗的重要一環(huán)。術(shù)后鼻腔淚囊吻合清理必不可少，一般應(yīng)持續(xù)3個(gè)月，要及時(shí)清理術(shù)腔及其周圍分泌物、血塊、肉芽與壞死黏膜，否則有導(dǎo)致鼻腔淚囊吻合口阻塞的可能。我們認(rèn)為淚囊吻合口完全上皮化、直徑＞5mm、光滑無肉芽、持續(xù)2個(gè)月以上無縮窄傾向，就可視為臨床治愈，停止隨訪。本組所有患者均隨訪6個(gè)月以上，且取得良好效果。

總之，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔行鼻腔淚囊造口是治療慢性淚囊炎及其他原因造成鼻淚管阻塞的有效方法，具有操作簡便、損傷小、恢復(fù)快、無面部瘢痕、符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)要求的特點(diǎn)，且手術(shù)的同時(shí)可處理鼻腔、鼻竇疾病等優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院推廣。

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