孫曉莉 王淑艷 陳春玲

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 黑龍江 雞西 158100）

1 首先做好胃鏡檢查的術(shù)前準備

按急診胃鏡檢查常規(guī)做好術(shù)前準備，備好術(shù)中需用的藥物：凝血酶、1/10000腎上腺素及術(shù)中使用的胃鏡、注射針、套扎器、治療儀等。病情重、一般情況差或有血液動力學(xué)改變者首先補充血液容量，糾正休克，待病情穩(wěn)定后盡快進行胃鏡檢查；盡量維持血紅蛋白不低于70 g/L，高齡或疑有心、肺疾病者，應(yīng)做心電圖、肺功能等檢查，若心電圖有嚴重異?；蛟行难芟到y(tǒng)疾病者應(yīng)行心電監(jiān)護并備好搶救藥品。檢查前不插胃管洗胃，采用胃鏡檢查時直視下局部冰生理鹽水沖洗、抽吸及改變體位等方法來避免出血較多對觀察的影響[1]。經(jīng)過上述準備及處理后，采用Olympus GIF－240型電子胃鏡，由技術(shù)熟練的胃鏡醫(yī)師操作，術(shù)前靜脈應(yīng)用咪唑安定、或異丙酚鎮(zhèn)靜麻醉，動作輕柔，觀察細致，明確出血部位、性質(zhì)及范圍，并取病理組織及治療。

2 做好細致的臨床觀察

消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。觀察神志、四肢情況，出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。觀察有無再出血跡象，上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。

3 加強基礎(chǔ)護理工作

及時補充血容量 迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護理：每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感；皮膚護理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物。做好三腔二囊管壓迫止血的護理，插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經(jīng)常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50 mm Hg－70 mm－Hg，食管氣囊壓力為35 mm Hg－45 mm Hg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24 h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導(dǎo)致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。

4 做好心理護理

心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達到其自身的最佳身心狀態(tài)，其必要條件是護士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，并對存在的心理問題有較深的了解和準確的評估?；颊邔膊∪狈φ_認識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。醫(yī)護人員從容的態(tài)度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關(guān)系的建立和進一步治療的配合。嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等[1]，遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。

5 做好患者健康指導(dǎo)

向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊舷莱鲅?，起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能正確診斷，進行有效的止血治療及認真細致的護理，可使患者轉(zhuǎn)危為安，提高治愈率，降低病死率，從而達到康復(fù)的目的。

[1] 張少虹.急診內(nèi)鏡檢查在上消化道出血的診斷和治療中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，12：234