高榮啟 高欣欣

（山東省費(fèi)縣費(fèi)城鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 山東 費(fèi)縣 273400）

胸膜聯(lián)合損傷在臨床上并非少見，其病情復(fù)雜，診斷困難，治療有其特殊性，早期診斷，及時(shí)合理治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。為了提高其診斷治療水平及搶救成功率，現(xiàn)將我院外科2003年6月～2012年6月共收治胸膜聯(lián)合損傷30例，現(xiàn)將診斷與治療體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組30例，男28例，女2例；年齡18～62歲。閉合性損傷26例，占86.7%，開放性損傷4例，占13.3%。銳器傷8例，交通事故傷13例，墜落傷6例，擠壓傷3例。合并休克15例，腹部多臟器損傷16例，腹部同一臟器多出損傷6例，合并膈肌損傷2例，合并多根多處肋骨骨折、胸部塌陷6例，合并血?dú)庑?4例，單純血胸8例。

1.2 治療：所有病例均行手術(shù)治療，其中剖胸8例，剖腹18例，剖胸＋剖腹2例，胸腹聯(lián)合切口2例。手術(shù)所見：脾破裂12例，肝破裂9例，胰腺斷裂1例，后腹膜血腫3例，腸管破裂5例，隔肌傷5例。氣胸閉式引流10例，多處肋骨骨折、胸部固定6例。

2 結(jié)果

30例治愈28例，治愈率93.33%，死亡2例，死亡率6.67%，均死于失血型休克及呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能不全。

3 討論

3.1 胸膜聯(lián)合損傷的診斷：胸腹聯(lián)合損傷因傷情復(fù)雜，往往有多系統(tǒng)和多臟器損傷，容易漏診或誤診，因此必須了解患者受傷時(shí)的軀體姿勢(shì)，致傷物的性質(zhì)和作用方向以及受傷的部位，再結(jié)合患者的臨床體征和影像學(xué)檢查等手段，方能作出診斷。①仔細(xì)詢問病史和查體，全面分析病情；②注意胸傷有無腹部癥狀和體征；腹傷有無胸部癥狀和體征；③密切觀察病情變化，認(rèn)真分析臨床出現(xiàn)的矛盾現(xiàn)象，如胸腔閉式引流后呼吸困難無改善或引流性質(zhì)特殊；出血量與休克程度不相符；出血基本停止而有效擴(kuò)容后循環(huán)功能無改善。④及時(shí)進(jìn)行胸腹腔穿刺，腹部開放性損傷，胸穿抽出不凝血或氣體；胸部開放性損傷，腹穿抽出不凝血或其他可疑物，均可確診為胸腹聯(lián)合損傷。⑤診斷困難時(shí)，如病情允許，選擇作胸腹部X線、B超和CT 檢查。X 線檢查是胸腹部聯(lián)合損傷的常規(guī)檢查。胸部正側(cè)位X 線片和立位腹部X 線平片檢查，對(duì)胸腹部聯(lián)合損傷的診斷很有價(jià)值，即可以了解胸部傷情，又可以顯示腹部或隔下有無游離氣體和異物存在。

3.2 胸腹聯(lián)合損傷的治療：對(duì)有威脅生命的合并性損傷，如多處多根肋骨骨折，胸部塌陷嚴(yán)重，病人出現(xiàn)嚴(yán)重的反常呼吸及嚴(yán)重的開放性氣胸、張力性氣胸、嚴(yán)重胸腔出血予以優(yōu)先處理，對(duì)合并有呼吸道阻塞者應(yīng)清理呼吸道，吸氧，氣管插管，器官切開，建立通暢的呼吸，保證組織器官氧的需要。

胸腹聯(lián)合損傷傷情危重，休克發(fā)生率高，因此，抗體克是搶救成功的關(guān)鍵。選擇兩條以上靜脈通道，快速輸入乳酸林格氏液或氯化鈉溶液，血漿代用品，盡快輸液，保證血液的攜氧的能力，以防多器官功能不全的發(fā)生。但當(dāng)合并肺挫傷時(shí)，大量輸入晶體液有發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)。因此，要限制晶體液的輸入，應(yīng)用晶膠混合液。

胸腹聯(lián)合損傷時(shí)，原則上應(yīng)先處理胸部，然后再處理腹部。有心包壓塞癥狀時(shí)，應(yīng)先緊急開胸作心包減壓和止血。對(duì)胸腹部外傷均嚴(yán)重，胸腹部均需要手術(shù)探查的患者，應(yīng)首先為患者安裝胸腔閉式引流管，以穩(wěn)定患者的呼吸道循環(huán)功能，同時(shí)通過胸腔閉式引流管觀察胸液的量和性質(zhì)。胸腹部多發(fā)傷，除患者有心臟及大血管損傷和進(jìn)行性血胸外，應(yīng)首選剖腹探查術(shù)。如胸腹腔均有出血，在無胸內(nèi)大出血或心包壓塞癥狀時(shí)，先放置胸腔閉式引流管后，再行剖腹探查術(shù)，并密切觀察術(shù)中情況，如腹腔內(nèi)出血已得到有效控制，而低血壓持續(xù)存在或再發(fā)生低血壓，中心靜脈壓增高，不可解釋的呼吸紊亂，應(yīng)立即決定是否開胸探查。在剖腹探查時(shí)，應(yīng)首先考慮復(fù)合傷是否首先處理，在不影響手術(shù)的情況下，爭(zhēng)取在一次麻醉中完成其他損傷部位的手術(shù)，同時(shí)注意不要遺漏破損臟器。

3.3 胸腹聯(lián)合損傷常見漏診誤診原因分析。胸腹聯(lián)合損傷常見漏診誤診原因有：①詢問病史部詳細(xì)，查體部認(rèn)真，分析病情部全面。②患者在昏迷、休克、高位截癱和多部位損傷等情況下，掩蓋了重要的胸腹部癥狀與體征。③出血穿孔早期癥狀不明顯，易忽略。④危重病例多，輔助檢查受限制，給診斷帶來困難。⑤單純的下胸部傷也可以刺激肋間神經(jīng)而引起傷側(cè)腹肌緊張及疼痛，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，如不仔細(xì)檢查和進(jìn)行鑒別診斷，有可能誤診為胸腹聯(lián)合損傷。