藺攀 左偉 張延松

(河南省安陽市第三人民醫(yī)院骨科 455001)

引言

跟骨骨折約占全身骨折的2%，患者以青壯年傷者多見，多累及跟距關(guān)節(jié)，治療難度大，隨著跟骨骨折的診斷治療方法的不斷提高，內(nèi)固定材料的不斷改善，目前多趨向手術(shù)治療［1－2］。本文回顧我科采用小切口復(fù)位植骨內(nèi)固定治療69 例跟骨骨折患者的情況，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1. 臨床資料:本組患者69 例，其中男44 例，女25 例。年齡17 ～64 歲，平均年齡36. 5 歲。致傷原因:高墜落傷57 例，擠壓傷12 例?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)行跟骨側(cè)位、軸位X 線平片和跟骨CT掃描。X 線平片顯示跟骨骨折，骨折線通過跟距關(guān)節(jié)面，跟距關(guān)節(jié)面有塌陷，跟骨結(jié)節(jié)上移，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小，跟骨橫徑增寬，按Sanders 分型［3］:Ⅱ型27 例，Ⅲ型42 例，伴脊柱骨折4 例，顱內(nèi)損傷2 例。受傷至手術(shù)時間8 ～18d，平均12. 5d。

2. 治療方法:常規(guī)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者側(cè)臥位。從外踝尖后下2cm 處，做斜向跟距關(guān)節(jié)前下方的直切口，長4 ～5cm，切開筋膜，暴露腓骨長短肌肌腱和腓腸神經(jīng)，將其向上側(cè)牽開繼續(xù)向深層分離，切斷跟腓韌帶，分開跗骨竇周圍組織，暴露距下關(guān)節(jié)。清理骨折斷端的淤血塊，直視下對后關(guān)節(jié)面移位骨塊進(jìn)行復(fù)位。將骨膜剝離器插入到跟骨外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，撬撥塌陷骨塊，使其復(fù)位。必要時可用1 枚3. 5 mm 斯氏針沿跟骨縱軸向前下達(dá)后關(guān)節(jié)面下骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，充分恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟骨結(jié)節(jié)角，并兩手?jǐn)D壓跟骨體的內(nèi)外壁，以恢復(fù)跟骨的寬度。內(nèi)翻畸形明顯者，于跟骨結(jié)節(jié)中部自內(nèi)向外橫穿1 枚克氏針，牽引外翻糾正內(nèi)翻畸形。選用聯(lián)結(jié)人工骨填充距下關(guān)節(jié)面下方的骨缺隙，以維持良好的后關(guān)節(jié)面。在額狀面由外至內(nèi)排釘技術(shù)用空心針導(dǎo)針固定復(fù)位后的關(guān)節(jié)面。透視跟骨側(cè)位和軸位片，觀察跟骨Bǒlher 角、跟骨寬度及距下關(guān)節(jié)面。骨折復(fù)位滿意后，置入2枚或3 枚空心加壓螺紋釘固定骨折。部分跟骨體部的骨折，可從后下方向前上方直接鉆入1 枚4. 5 mm 的中空釘。中空釘主要依據(jù)骨折線的方向縱行和(或)橫行鉆入，也可以垂直骨折線方向斜行鉆入。本組69 例72 足均采用小切口切開顯露距下關(guān)節(jié)面，直視下撬拔復(fù)位，植入同種異體骨，中空釘內(nèi)固定?？p合后手術(shù)切口，踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏托外固定4 周，4 周后拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉，8 周后取出克氏針，3 個月負(fù)重，螺紋釘根據(jù)X 線片骨折愈合情況擇期拆除［4］。

結(jié) 果

9 例72 足獲得隨訪，隨訪時間9 ～24 個月，平均12. 7 個月。術(shù)后切口均一期愈合，無皮膚壞死和切口感染，無一例發(fā)生螺釘斷裂。按Maryland 評價手術(shù)效果［5］:優(yōu)46 足，良20 足，可6 足，優(yōu)良率達(dá)91. 67%。

討 論

跟骨是人體最大的一塊跗骨，形態(tài)不規(guī)則，其復(fù)雜的幾何形態(tài)和結(jié)構(gòu)，承受著人體幾乎全部的重量，治療不當(dāng)常遺留關(guān)節(jié)疼痛，足跟變寬等后遺癥，嚴(yán)重影響肢體功能。治療跟骨骨折的目的是恢復(fù)跟骨的長度和寬度，復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常Bǒlher 角及Gissane 角，糾正跟骨體的負(fù)重力線，使之恢復(fù)正常的內(nèi)外翻［6］。小切口復(fù)位植骨內(nèi)固定是一種創(chuàng)傷小、固定可靠、較好的手術(shù)方法，避免了常規(guī)切口造成的切口愈合不良及皮膚壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)。隨著影像增強(qiáng)設(shè)備的普及，可在術(shù)中即時監(jiān)測骨折復(fù)位情況，借助器械間接復(fù)位，為成功開展小切口復(fù)位跟骨骨折起到一定的保障作用。本組69 例患者采用此方法，術(shù)后切口均一期愈合，無皮膚壞死和切口感染，無一例發(fā)生螺釘斷裂。優(yōu)良率達(dá)91. 67%，取得了較好的治療效果?？傊?，小切口復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折，具有損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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2 李灝，王紅建，李衛(wèi)國. 小切口分次撬撥復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折［J］. 河北醫(yī)學(xué)，2010，16(5):592 － 594.

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4 李毅，梁曉軍，王琳，等. 小切口復(fù)位植骨空心釘內(nèi)固定治療部分跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的短期療效分析［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(5):401 － 404.

5 劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］. 北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:280 － 281.

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