趙小娟

(萊陽市第二人民醫(yī)院 265202)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖腹產(chǎn)術(shù)在婦科分娩中占有很大比例，近年還有上升的趨勢，他和其他腹部手術(shù)一樣，手術(shù)過程中存在一定的危險性，術(shù)后有可能并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。我院2002年10 月～2012 年9 月十年時間內(nèi)，分娩總數(shù)39229 例，行剖宮產(chǎn)術(shù)3868 例，占9. 86%。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥再行腹部手術(shù)8 例，占0. 21%。8 例中并發(fā)子宮切口感染、子宮切口裂開的2例，術(shù)后晚期出血的3 例，術(shù)后下肢靜脈血栓的3 例，所有病例均及時發(fā)現(xiàn)，及時診斷，均得到及時救治，預(yù)后均良好。下面將8 例病例的討論報告總結(jié)如下，以供參考。

資料與方法

1. 一般資料:我院2003 年10 月～2012 年9 月十年時間內(nèi)，分娩總數(shù)39229 例，行剖宮產(chǎn)術(shù)3868 例。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥再行腹部手術(shù)8 例，其中7 例是首次剖宮產(chǎn)術(shù)，1 例是二次剖宮產(chǎn)術(shù)。年齡為26 ～33 歲，平均年齡為28. 5 歲。

2. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染、子宮切口裂開

(1)原因:①剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的原因很復(fù)雜，孕婦在懷孕后期及臨產(chǎn)后，生殖道本身原有的自然防御功能如陰道自凈作用、宮頸黏液栓等均被破壞;而且還易引起一些合并癥如孕期生理性貧血、低蛋白血癥、妊高癥、糖尿病、重度營養(yǎng)不良、產(chǎn)前緊張焦慮、臨產(chǎn)后體力消耗、失水等使機體的抵抗力進(jìn)一步降低。②產(chǎn)程中多次肛查、陰道檢查及人工破膜等操作都易引起感染，特別是當(dāng)產(chǎn)程延長、胎膜早破時，存在于羊膜腔中的病原菌，產(chǎn)婦體內(nèi)的條件致病菌，均易伺機大量繁殖，而此時生殖道本身原有的自然防御功能被破壞，病原菌趁機從生殖道創(chuàng)面侵入，引起局部或全身炎性病變。③縫合技術(shù)方面因素，松緊度不適宜，造成子宮切口循環(huán)障礙。本組1 例病例為疤痕子宮術(shù)后引起的切口感染。疤痕組織增生、質(zhì)脆，彈性差，在疤痕處鈍性分離子宮肌層時若把握不好，向兩側(cè)撕裂時，增加切口出血，為止血縫合過緊、過密，縫合時對合差，易造成局部缺血、壞死，引起感染。④子宮切口位置選擇過低，接近宮頸或達(dá)到宮頸，宮頸平滑肌少，愈合能力差，易引起缺血，壞死，子宮切口裂開。

(2)臨床表現(xiàn):體溫升高，子宮收縮不佳，宮頸口松弛，膿性惡露流出，術(shù)后2 ～4 周陰道突然大流血，量約1000 ～3000ml左右。

3. 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血

(1)原因:①子宮切口愈合不良:剖宮產(chǎn)術(shù)后，血性惡露持續(xù)時間延長，術(shù)后2 ～4 周陰道突然大流血，量約1000 ～3000ml 左右。②子宮收縮不佳。③子宮內(nèi)膜炎。④胎盤、蛻膜殘留。

(2)臨床表現(xiàn):剖宮產(chǎn)術(shù)后1 ～2 周發(fā)生陰道反復(fù)流血，3 周以上發(fā)生者最多，可反復(fù)陰道出血，出血量一次量可達(dá)500 ～1000ml 或更多。伴有發(fā)熱，腹痛，嚴(yán)重者可有失血性休克。

4. 剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓

(1)原因:①妊娠晚期由于血液成分的改變，血漿纖維蛋白原、凝血因子增加，激活或異常，抗凝血酶水平降低，從而使血液呈高凝狀態(tài)。②血流緩慢，血液中的有形成分滯留在血管壁，甚至血小板在血管內(nèi)膜黏附，聚集成為血栓形成的核心，導(dǎo)致形成靜脈血栓。③孕產(chǎn)婦發(fā)病原因，由于妊娠期母體生理性改變使血栓更易形成;妊娠期血容量增加，靜脈擴張，子宮壓迫下腔靜脈，使下肢靜脈壓升高，靜脈曲張，血液流速減慢，導(dǎo)致靜脈血栓形成;產(chǎn)褥期產(chǎn)婦長期臥床，下肢活動減少，病人靜脈血流緩慢，使血液中的有形成分停滯于血管壁，引發(fā)靜脈血栓。④剖宮產(chǎn)手術(shù)操作使胎盤蛻膜等大量的組織凝血活酶釋放，加快了血液凝固;而手術(shù)創(chuàng)傷又可引起血小板反應(yīng)性改變，具有強烈抗凝作用的蛋白質(zhì)大量減少，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài);而術(shù)中、術(shù)后大量止血藥物的應(yīng)用又能加快血液的高凝狀態(tài)。⑤下肢靜脈輸入高濃度刺激性藥液，造成靜脈內(nèi)膜損傷;下肢受涼，引起靜脈欒縮，也潛在的增加了深靜脈血栓形成的危險。

(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn):一般發(fā)病在術(shù)后1 ～2 周，多發(fā)生在下肢及盆腔，下肢左側(cè)多于右側(cè)。小腿肌肉內(nèi)側(cè)出現(xiàn)靜脈叢，順行滋長繁衍擴展到髂股靜脈系統(tǒng)，患側(cè)與健側(cè)下肢粗細(xì)相差很大，大腿相差5 ～6 cm，小腿相差3 ～4 cm，嚴(yán)重時大腿顏色變白，具有發(fā)熱、下肢疼痛、水腫、等典型癥狀。

結(jié) 果

3868 例剖宮產(chǎn)手術(shù)中，有8 例并發(fā)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，占總手術(shù)例數(shù)的0. 21%。其中5 例經(jīng)積極保守治療無效行子宮切除術(shù)，3 例對癥治療后痊愈，所有病例均及時發(fā)現(xiàn)，診斷明確，均得到及時救治，預(yù)后均良好。

討 論

1. 子宮切口感染、子宮切口裂開的預(yù)防

(1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平，子宮切口位置不能過低，長度適宜，約11 ～12cm 左右，子宮切口兩側(cè)角稍向上，切口呈弧型，以免損傷子宮動脈。子宮切口縫合松緊適宜，避免造成組織缺血壞死。嚴(yán)格無菌操作，全身抗感染，減少子宮切口感染的發(fā)生。

(2)胎膜早破，時間過長，若6 h 以上的應(yīng)用有效的抗生素，以預(yù)防感染，嚴(yán)格掌握人工破膜和陰道檢查的指征。產(chǎn)程延長、胎膜早破者，無論有無臨床感染體征者的，條件允許的醫(yī)院可行宮腔培養(yǎng)或做藥敏試驗指導(dǎo)術(shù)后治療。對感染輕或炎癥較局限的，可用甲硝唑沖洗宮腔或腹腔，感染嚴(yán)重的，病變侵及子宮肌全層，可考慮切除子宮，以免留下后患，并發(fā)腹膜炎者可視情況放置引流。

2. 剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防

(1)子宮切口愈合不良的預(yù)防:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口的選擇宜在漿膜界線下1. 5cm 左右，切口避開了血管叢，減少了血管損傷。及時應(yīng)用宮縮劑，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，若疑有胎盤、胎膜缺失，應(yīng)及時檢查清除，并給予足量抗菌素。加強縫合技術(shù)，子宮切緣的正確對合則是切口愈合的先決條件，縫合時盡量不透過蛻膜層。

(2)子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)褥感染的預(yù)防:術(shù)前對孕婦情況作一個正確評估，在圍手術(shù)期用抗生素，已有感染者，術(shù)中可用甲硝唑沖洗宮腔，術(shù)后選擇高效足量的抗生素，加強產(chǎn)褥期護理，提倡母乳喂養(yǎng)，鼓勵產(chǎn)婦及早活動，以促進(jìn)子宮復(fù)舊，改善全身情況，貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等。

(3)胎盤殘留的預(yù)防:防止胎盤殘留發(fā)生的關(guān)鍵是剖宮時胎兒娩出后，不要急于進(jìn)行人工剝離胎盤，而是要等待胎盤自然剝離，自然娩出，常規(guī)仔細(xì)檢查胎盤胎膜的完整性，并仔細(xì)清理宮腔，以防止因胎盤胎膜殘留在宮腔而誘發(fā)產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3. 剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成的預(yù)防:做好優(yōu)生優(yōu)育，孕期定期檢查，避免妊高征、前置胎盤、難產(chǎn)并發(fā)癥。合理調(diào)整飲食，控制體重增長過速，胎兒過大，都易引起下肢靜脈血栓形成。術(shù)后鼓勵患者早日下床活動，促進(jìn)血液流動。術(shù)者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)時盡量避免下肢靜脈輸液，特別是左下肢，因為左髖總靜脈位于左髖總動脈之上，因局部受壓，來自左側(cè)下肢及盆腔靜脈的血流阻力大于右側(cè)阻力所致，避免同一靜脈過多穿刺。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖腹產(chǎn)手術(shù)有逐漸上升的趨勢，隨之而來的術(shù)后子宮切口感染、子宮切口裂開、術(shù)后晚期出血等并發(fā)癥也相應(yīng)增多，在臨床工作中，我們要提高自身的技術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，加強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，嚴(yán)格無菌操作，才能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后各種嚴(yán)重并發(fā)癥，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的成功率。

1 陳旭. 216 例剖腹產(chǎn)術(shù)的臨床分析［J］. 中外醫(yī)療，2012，31(31):15－ 16.