張玉英

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者108人，男96人，女12人；年齡18～62歲，平均年齡45.3歲。創(chuàng)面大?。? cm×10 cm～30 cm×35 cm，并有不同程度的壞死、感染,伴有不同程度的肌腱骨質(zhì)外露。傷口性質(zhì)：單純皮膚缺損32例，嚴(yán)重皮膚缺損10例，皮膚損傷伴有骨質(zhì)外露66例。受傷原因：以車禍、高處墜落傷及機(jī)械絞軋傷居多。創(chuàng)傷時(shí)間：2～72 h。

1.2 材料

1.2.1 成套的專用敷料 負(fù)壓封閉引流（VSD）敷料——負(fù)壓封閉引流專用敷料，是一種聚乙烯酒精水化海藻泡沫，具有極好的組織相容性，不會引發(fā)再感染；材料不降解，無纖維脫落，在規(guī)定使用期限內(nèi)不會引發(fā)感染；同時(shí)具有很好的透水性能，耐受負(fù)壓，并不阻礙液體和小顆粒通過。

1.2.2 多側(cè)孔引流管 直徑0.8 cm，包埋在VSD敷料中。

1.2.3 生物透明性密封貼膜 英國3M 公司生產(chǎn)，具有良好的透明、透氧和透濕性，可防水和防止細(xì)菌侵入。

1.2.4 負(fù)壓引流裝置 均采用中心負(fù)壓引流裝置。

1.3 方法

在VSD敷料外覆蓋生物透明性薄膜，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm 以上，保持創(chuàng)面的封閉性。連接負(fù)壓源：將引流管連接中心負(fù)壓裝置，調(diào)整負(fù)壓值到0.017～0.060 MPa[1]持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d。嚴(yán)重感染伴特大面積創(chuàng)面者，需要更換3～5次VSD敷料行負(fù)壓封閉引流。

2 結(jié)果

在接受VSD療法的108名患者中，5人未經(jīng)植皮創(chuàng)面直接愈合；48人經(jīng)7～10d 封閉引流，創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面無明顯水腫，行植皮或縫合后愈合；32人有少量黃色分泌物，未經(jīng)特殊處理，無感染發(fā)生，于7～14d后行植皮術(shù)；23人創(chuàng)面大且創(chuàng)面邊緣不整齊，多次置入VSD敷料后，創(chuàng)面逐漸縮小，后行植皮術(shù)后痊愈，無局部并發(fā)癥發(fā)生。與既往病例比較，總住院費(fèi)用平均降低30%，換藥次數(shù)平均減少15次，植皮時(shí)間縮短7～10d，平均住院時(shí)間縮短20d。

3 觀察及護(hù)理

3.1 心理支持

患者大多為急性創(chuàng)傷，受傷后肢體劇烈疼痛，伴有活動受限，加之對傷情缺乏認(rèn)識，心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心手術(shù)的成功率及預(yù)后，易產(chǎn)生極度焦慮和恐懼心理。針對以上狀況，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者及其家屬交流溝通，加強(qiáng)宣教，向患者全面介紹VSD的優(yōu)點(diǎn)及成功病例，展示我院成功病例圖片資料，及時(shí)消除患者的緊張不安及恐懼等不良情緒，解除其思想顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的精神狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。

3.2 營養(yǎng)支持

由于患者出現(xiàn)大面積皮膚撕脫傷，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下處于負(fù)氮平衡，即為高代謝反應(yīng)，同時(shí)負(fù)壓封閉引流時(shí)引出液中含有大量蛋白質(zhì)，因此，應(yīng)鼓勵患者多食高蛋白、高熱量、高維生素且容易消化的食物，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、新鮮血漿、水解蛋白等，以維持機(jī)體正氮平衡。另外，還可應(yīng)用生長激素進(jìn)行機(jī)體代謝調(diào)整，促進(jìn)正氮平衡[2]。本組中10例有嚴(yán)重皮膚撕脫傷伴嚴(yán)重感染，機(jī)體代謝紊亂，應(yīng)用生長激素后效果較好。

3.3 病情觀察

常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，尤其是體溫的變化，如果體溫持續(xù)升高至38°以上，則提示受傷創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流無效或有感染的趨勢，應(yīng)及時(shí)檢查創(chuàng)面更換VSD敷料，并給予抗感染治療。同時(shí)，動態(tài)監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)，最好隔日一次，防止不良后果的發(fā)生。

3.4 創(chuàng)面的觀察及護(hù)理

VSD敷料鼓起，管形消失，表示負(fù)壓失效；創(chuàng)面塌陷，管形存在，說明負(fù)壓封閉引流持續(xù)有效無異常。保持持續(xù)的高負(fù)壓狀態(tài)能及時(shí)引流出創(chuàng)面的滲出物及壞死組織，使創(chuàng)面很快處于潔凈狀態(tài)；同時(shí)它有利于組織水腫的消退，有效改善創(chuàng)面微循環(huán)，刺激肉芽組織生長。因此，要嚴(yán)格落實(shí)床頭交接班制度，及時(shí)做好護(hù)理記錄，防止引流管牽拉、受壓、折疊，并告知患者及其家屬不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓，并備有半透膜、三通接頭、電動負(fù)壓吸引器等，以確保負(fù)壓安全有效。有研究表明，貼膜的透氧透濕能力有限，易發(fā)生厭氧菌感染[3]，因此，5～7d更換一次泡沫材料，清潔、消毒創(chuàng)面周圍皮膚，每周對引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。本組有6例出現(xiàn)VSD敷料鼓起，半透膜內(nèi)有少量滲出液積聚，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有部分三通接頭被堵，其中2例更換接頭，4例拆開三

通接頭，用20 ml 注射器灌沖肝素鈉生理鹽水幾次后直接負(fù)壓封閉引流即可，6例均未影響VSD的治療效果。

3.5 負(fù)壓封閉引流管的護(hù)理

VSD是一種高效引流技術(shù)，其體現(xiàn)在全方位高負(fù)壓下被引流區(qū)的“零積聚”，可以及時(shí)吸出創(chuàng)面滲出液[4]，防止液體積聚成為細(xì)菌培養(yǎng)基；同時(shí)傷口被透明敷料封閉可防止細(xì)菌進(jìn)入，因而能有效地預(yù)防創(chuàng)面感染。因此，負(fù)壓封閉引流管的護(hù)理尤為重要，妥善固定引流管，既要防止張力過大而滑脫，又要防止引流管太長致打折而不通暢，應(yīng)密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準(zhǔn)確記錄。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管有無裂痕，引流瓶有無破損，各銜接處是否密閉，防止交叉感染。經(jīng)常擠壓引流管，防止被壞死組織和血凝塊堵塞，并隨時(shí)保持引流管在負(fù)壓狀態(tài)下通暢，使創(chuàng)面處于均衡負(fù)壓狀態(tài)。

4 體會

運(yùn)用VSD治療大面積皮膚撕脫傷，其優(yōu)點(diǎn)是不言而喻的，綜合研究發(fā)現(xiàn)其治療機(jī)制為：充分負(fù)壓可有利于減輕組織水腫，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部肌肉、組織、神經(jīng)缺血；同時(shí)為創(chuàng)面提供了吞噬細(xì)胞和抗體成分，有利于發(fā)揮血液循環(huán)功能，從而改善局部肌肉、組織、神經(jīng)缺血；封閉的創(chuàng)面可隔絕與外界接觸，防止外來細(xì)菌的入侵，降低感染概率，為創(chuàng)面提供保護(hù)性的微環(huán)境，從而有利于細(xì)胞生長和組織修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；引流可將存留于傷口局部的壞死組織、細(xì)菌、有害代謝物和滲出液等充分吸出，降低了局部細(xì)菌繁殖和有害代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)的概率，避免器官功能損害；局部放置沖洗管、引流管，局部應(yīng)用可氧化劑，拮抗缺血再灌注損傷，并有效防止引流管堵塞；它與傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥相比，具有革命性的臨床意義。在臨床應(yīng)用VSD過程中，除了事先需對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，常規(guī)全身使用敏感抗生素外，還需經(jīng)常檢查引流管通暢情況，一旦發(fā)現(xiàn)引流管堵塞應(yīng)盡快利用沖洗液沖管，否則會因堵管而致負(fù)壓吸引失效。針對壞死組織較多和并發(fā)感染的創(chuàng)面，雖不主張局部用藥，但在引流期間沖洗引流管管腔時(shí)加用少量敏感抗生素，有時(shí)會收到事半功倍的效果。本研究顯示，在應(yīng)用VSD過程中，護(hù)理配合很重要，只有患者配合積極、感染控制徹底、營養(yǎng)支持到位、臥位正確、負(fù)壓封閉引流通暢、引流監(jiān)測仔細(xì)，才能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間，提高手術(shù)成功率。因此，利用VSD治療皮膚軟組織大面積缺損是一種安全高效的方法，且方便護(hù)理，透明貼膜便于護(hù)理時(shí)觀察創(chuàng)口，減少患者換藥時(shí)的痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員換藥工作的強(qiáng)度，同時(shí)可減少抗生素的用量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，降低患者的治療護(hù)理費(fèi)用，值得臨床推廣。

[1]裘華德.負(fù)壓引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2]李曉耘.持續(xù)負(fù)壓引流在四肢感染傷口中的應(yīng)用[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2006，5（2）：45-47.

[3]徐琰，姚文章，黃顯凱.負(fù)壓封閉引流(V S D)治療損傷感染創(chuàng)面的臨床觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2001，3（4）：311-312.

[4]代慶春，張敏，姚元章.真空封閉引流在創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和展望[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（4）：371-373.■