劉春暉 ，李冬梅，孫 健，王 磊，徐 祎，杜世偉，毛更生

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種常見病，主要表現(xiàn)為短暫而劇烈的陣發(fā)性面部疼痛，可被三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)輕微的皮膚刺激“扳機點”所觸發(fā)，給患者造成較大的痛苦［1］。目前，顱內(nèi)血管對三叉神經(jīng)的壓迫是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛發(fā)作的主要原因已經(jīng)被廣大學(xué)者所接受［2］。微血管減壓手術(shù)是針對三叉神經(jīng)痛的主要病因進行治療，是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法［3］。我科自2009-02至2012-05 在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行三叉神經(jīng)痛微血管減壓治療患者56例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例中，男24例，女32例。年齡26～78歲，平均58.6歲。病程6個月到19年，平均5.4年。癥狀位于左側(cè)30例，右側(cè)26例。臨床表現(xiàn)均為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，均為單側(cè)發(fā)病，第Ⅰ支神經(jīng)痛3例，第Ⅱ支神經(jīng)痛12例，Ⅲ支神經(jīng)痛14例，第Ⅰ、Ⅱ支痛2例，第Ⅰ、Ⅲ支痛1例，第Ⅱ、Ⅲ支痛20例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛4例。56例患者術(shù)前均服用卡馬西平等藥物進行治療，效果不佳或不能忍受藥物不良反應(yīng)。影像學(xué)檢查:患者術(shù)前均行常規(guī)頭顱MRI 或MRTA(磁共振體層成像腦血管顯影)檢查，其中48例顯示三叉神經(jīng)根存在血管壓迫，同時排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合麻醉，取側(cè)臥位，頭下垂20°，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°，使乳突根部位于最高點水平。取耳后發(fā)際內(nèi)切口，長4cm，平行發(fā)際，骨窗直徑為2～3 cm，暴露橫竇及乙狀竇交角。T 形剪開硬腦膜，顯微鏡下向內(nèi)側(cè)輕拉小腦，緩慢釋放腦脊液直至小腦半球塌陷明顯。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察三叉神經(jīng)出腦干位置，尋找壓迫三叉神經(jīng)責(zé)任血管，以適當(dāng)大小Teflon 棉墊于血管和神經(jīng)之間，再次應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察血管是否自三叉神經(jīng)出腦干區(qū)墊開，觀察有無責(zé)任血管遺漏，骨瓣復(fù)位。術(shù)中觀察，:單純小腦上動脈壓迫42例，小腦前下壓迫4例，椎動脈壓迫1例，小腦上合并小腦前下壓迫9例，合并靜脈壓迫2例，合并蛛網(wǎng)膜粘連3例。

1.3 結(jié)果 術(shù)后患者疼痛癥狀消失53例，癥狀明顯減輕3例。手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)后發(fā)熱(體溫超過38.5℃)4例，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，但培養(yǎng)均為陰性。平均隨訪24個月，未見復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是針對其病因［4］，將責(zé)任血管移開，同時不影響三叉神經(jīng)的完整，可以解除大多數(shù)患者的臨床癥狀［5］，是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最為常用的開放性手術(shù)，對于經(jīng)藥物治療效果不佳，病史少于8～10年，預(yù)計生存期超過5年的患者最為適用，不存在神經(jīng)功能障礙，無面部燒灼和麻木感，未曾接受過三叉神經(jīng)毀損性手術(shù)的患者療效最佳。

手術(shù)的目的不僅是消除患者疼痛，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］，因此筆者認(rèn)為應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡行枕下乙狀竇后微創(chuàng)鎖孔入路微血管減壓手術(shù)。術(shù)前影像資料的評估，術(shù)前判斷血管的位置以及如何對神經(jīng)造成的壓迫，可減少不必要的探查，防止血管遺漏，可行MRTA，TOF-MRA，3D-CISS 檢查［7，8］。

微血管減壓手術(shù)過程中，空間的暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，但是暴露過程中對腦組織的保護方法不當(dāng)，腦壓板對小腦的牽拉時間過長，牽拉幅度過大，則容易造成神經(jīng)損傷、出血、小腦腫脹及梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。筆者提倡無牽拉技術(shù)，即術(shù)中打開硬腦膜釋放腦脊液，使小腦塌陷，利用小腦自身重力作用下垂形成的空間就足可以滿足手術(shù)需要。無牽拉技術(shù)既可以避免造成小腦過度牽拉影響腦組織及腦神經(jīng)，同時不占據(jù)手術(shù)操作空間［10］。

判斷三叉神經(jīng)周圍靜脈為責(zé)任血管時需要小心，臨床中真正由靜脈造成的壓迫少見，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡反復(fù)觀察，確為靜脈，則需電凝切斷以保證療效和避免疼痛復(fù)發(fā)［11］。

手術(shù)操作過程應(yīng)盡量輕柔，重點顯露三叉神經(jīng)根的出腦干區(qū)，觀察此區(qū)局部的相關(guān)血管，對三叉神經(jīng)及周圍的動脈、靜脈不宜反復(fù)牽拉，摩擦神經(jīng)可能會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)面部麻木、角膜炎的可能性增加，牽拉動脈、靜脈可能會導(dǎo)致其分支撕破出血。

內(nèi)鏡輔助顯微鏡行三叉神經(jīng)血管減壓手術(shù)優(yōu)點:內(nèi)鏡可以提供良好的照明和視野，克服了顯微鏡下觀察角度受限的缺點:可以從360°全方位觀察神經(jīng)與周圍血管甚或蛛網(wǎng)膜、小腦幕關(guān)系，能清晰看到小腦上動脈血管袢、神經(jīng)根內(nèi)側(cè)面及腦干腹側(cè)面，從而明確真正的壓迫因素，不遺漏責(zé)任血管［12，13］。不同角度的內(nèi)鏡或軟性內(nèi)鏡下可詳細(xì)觀察橋小腦角去的神經(jīng)、血管、腦干及周圍其他結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系，便于發(fā)現(xiàn)隱匿的責(zé)任血管，達到充分減壓，同時防止神經(jīng)和血管的損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡可以對三叉神經(jīng)根的減壓是否充分等情況以及對墊片的位置是否恰當(dāng)做出評估。

顯微鏡存在視野的“死角”較大，且視野為管狀，因此仍有可能術(shù)中遺漏并存的小的責(zé)任血管，尤其當(dāng)責(zé)任血管較細(xì)小且位于三叉神經(jīng)根內(nèi)側(cè)面時，從而導(dǎo)致手術(shù)效果差［14］。內(nèi)鏡可以和手術(shù)顯微鏡配套使用，優(yōu)點是可以提供無障礙的橋腦小腦角全景視野，而不像顯微鏡提供的單軸視野。內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后入路途徑不需要牽拉小腦，還不損傷血管和神經(jīng)的解剖關(guān)系?？梢跃_確認(rèn)因血管壓迫的淺灰色壓痕，壓痕可以精確地反映受壓部位，這是在這個領(lǐng)域內(nèi)的內(nèi)鏡優(yōu)于單獨使用顯微鏡，它使腦橋小腦角手術(shù)創(chuàng)傷更小，更精確。本組患者術(shù)后疼痛癥狀消失53例，癥狀明顯減輕3例。手術(shù)并發(fā)癥較少，僅有4例術(shù)后發(fā)熱，體溫超過38.5℃，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，但培養(yǎng)均為陰性。

內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)士對于腦橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管間沖突引起的疾病最好的及最合邏輯的外科治療?？梢援a(chǎn)生長時間極好的愈合，較低的復(fù)發(fā)率。經(jīng)乙狀竇后入路提供了直接和簡易的腦橋小腦角入路。

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