黃啟化 ，李冬梅，高 天，杜世偉，汪 晶，白志峰，毛更生

煙霧病(moyamoya disease，MMD)，又稱為腦底異常血管網(wǎng)病，是一種原因不明的慢性閉塞性腦血管病，以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞伴腦底異常血管網(wǎng)形成為特征。非手術(shù)治療療效尚不確切，通過外科手術(shù)進(jìn)行血流重建是改善血流動(dòng)力學(xué)和減少繼發(fā)性卒中的主要手段［1］。煙霧病的外科手術(shù)方式可分為直接血運(yùn)重建、間接血運(yùn)重建、聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)。哪種術(shù)式是治療成人煙霧病的最佳手術(shù)方式，目前還存在較大爭議［2］。然而，神經(jīng)外科專家主張盡可能采用聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)［3］。本研究旨在通過STA-MCA+EDMS［4］和EDAS［5］治療成人缺血型煙霧病的對比研究，探討STA-MCA +EDMS 治療成人煙霧病的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病例選擇 選取2009-03至2012-07 在武警總醫(yī)院進(jìn)行治療的42例成人缺血型煙霧病患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式將其分為對照組與觀察組。對照組22例中，男9例，女13例，年齡19～53歲，平均(44.23 ±8.61)歲，病程1.3～4.5個(gè)月，平均(2.09 ±0.73)個(gè)月。觀察組20例中，男8例，女12例，年齡20～52歲，平均(43.30 ±7.52)歲，病程1.2～4.5個(gè)月，平均(2.05 ±0.82)個(gè)月。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前均行DSA 檢查，其診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)［6］:(1)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段和(或)大腦前動(dòng)脈起始段和(或)大腦中動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞;(2)動(dòng)脈期在閉塞動(dòng)脈周圍可見異常血管網(wǎng);(3)上述病變均是雙側(cè)。排除以下疾病:動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦腫瘤、腦膜炎、神經(jīng)纖維瘤病、唐氏綜合征、頭顱外傷、放射線頭部照射等。

根據(jù)Suzuki 和Takaku［7］的煙霧病分期標(biāo)準(zhǔn)以及Matsushima(1990)的煙霧病分型標(biāo)準(zhǔn)［8］對所有入選的煙霧病患者分期、分型。對照組22例中，雙側(cè)病變17例，單側(cè)病變5例;3 期19個(gè)大腦半球，4期16個(gè)大腦半球，5 期2個(gè)大腦半球，6 期2個(gè)大腦半球，平均(3.67 ±0.81)期，其中手術(shù)側(cè)大腦半球3期13個(gè)，4 期9個(gè)，平均(3.41 ±0.50)期;Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，平均(3.00 ±0.82)型。觀察組20例中，雙側(cè)病變16例，單側(cè)病變4例，3 期18個(gè)大腦半球，4 期15個(gè)大腦半球，5期2個(gè)大腦半球，6 期1個(gè)大腦半球，平均(3.61 ±0.73)期，其中手術(shù)側(cè)大腦半球3 期12個(gè)，4 期8個(gè)，平均(3.40 ±0.50)期;Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 (1)對照組，采用EDAS［5］方式進(jìn)行:沿顳淺動(dòng)脈走行方向作一長約11 cm 直切口，切開皮膚分離顳淺動(dòng)脈，在顳淺動(dòng)脈兩側(cè)各0.5 cm 處縱行切開顳淺筋膜并游離出約1 cm×10 cm 的顳淺動(dòng)脈筋膜條。分開顳肌做一長約3 cm ×9 cm 游離骨瓣，切除約1 cm ×8 cm 硬膜，將帶顳淺動(dòng)脈的筋膜條貼敷在蛛網(wǎng)膜表面，邊緣縫合于硬膜，骨瓣還納、關(guān)閉切口。(2)觀察組，采用STA-MCA +EDMS 術(shù)式，該術(shù)式參照徐斌等［4］的方式進(jìn)行:改良翼點(diǎn)入路，選用耳屏前切口，注意將顳淺動(dòng)脈主干包繞在皮瓣內(nèi)。在顳淺筋膜淺層與深層間分開皮瓣，自皮瓣上游離顳淺動(dòng)脈主干及其較粗分支。將顳肌從顳骨上完整游離翻向中顱底。沿顳上線上約l cm處形成額顳骨瓣，將腦膜中動(dòng)脈從骨管中完整游離出來，沿腦膜中動(dòng)脈主干及分支兩側(cè)剪開硬腦膜，放射狀剪開其余部位硬腦膜，止血后，將其反折平鋪于骨窗外下方，使其原先朝向顱骨的一面貼敷于腦皮質(zhì)表面。將游離出的顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈的皮層分支吻合，吻合完成后，以術(shù)中熒光造影驗(yàn)證吻合口的通暢性。將腦溝處蛛網(wǎng)膜剪開數(shù)處，并將腦膜中動(dòng)脈主干及分支處條狀硬腦膜瓣反轉(zhuǎn)，并在骨窗緣處縫合固定。再將顳肌貼敷于腦表面，其邊緣與硬腦膜反折處縫合，骨瓣置于顳肌外，皮膚分層縫合。兩組患者均行單側(cè)手術(shù)，其手術(shù)側(cè)選擇方法:首先評估術(shù)前單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(single photon emission computed tomography，SPECT)和DSA 的結(jié)果，然后考慮臨床癥狀的輕重，選擇缺血較重的一側(cè)手術(shù)，如果雙側(cè)缺血情況相似，則選擇主側(cè)半球。

1.3 療效評估 (1)對術(shù)前1周及術(shù)后3個(gè)月的SPECT 檢查結(jié)果(小腦比值法半定量指標(biāo)［9］)進(jìn)行比較，評估手術(shù)前后腦血流灌注改善情況，采用局部腦血流灌注率和改善率指標(biāo)，改善率(%)=(治療后SPECT 的檢查結(jié)果-治療前SPECT 的檢查結(jié)果)/治療前的SPECT 檢查結(jié)果×100%。(2)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA，評估手術(shù)后側(cè)支血管重建在形態(tài)學(xué)上的改善情況。術(shù)者結(jié)合松島分級［10］，根據(jù)頸外動(dòng)脈造影側(cè)位像上搭橋血管灌注范圍的大小，將手術(shù)效果評價(jià)分3個(gè)級別，良好:搭橋血管灌注范圍代替大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的2/3 以上;一般:搭橋血管灌注范圍代替大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3～2/3;差:搭橋血管灌注范圍代替大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3 以下。(3)對術(shù)前1周及術(shù)后3個(gè)月的mRs 評分結(jié)果進(jìn)行比較，評估兩組患者手術(shù)前后臨床癥狀改善情況。mRs 標(biāo)準(zhǔn)［11］:0 分，無任何癥狀;1 分，有癥狀但無明顯殘障，不影響日常生活及工作能力;2 分，輕度殘障，影響工作能力.但日常生活起居能完全自理;3 分，中度殘障，日常生活起居需要他人協(xié)助，但能自行走動(dòng);4 分，中、重度殘障，日常生活起居和走動(dòng)完全需要他人協(xié)助;5 分，重度殘障，臥床，大小便失禁，完全需要他人料理;6 分，死亡。(4)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，評估兩種手術(shù)方式的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s 表示，手術(shù)前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，兩組之間采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SPECT 檢查結(jié)果 見表1，兩組治療后與治療前比較，局部腦血流灌注率均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組改善率大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 煙霧病患者手術(shù)前后SPECT 檢查局部腦血流灌注率及改善率的比較 ()

表1 煙霧病患者手術(shù)前后SPECT 檢查局部腦血流灌注率及改善率的比較 ()

注:①與術(shù)前比較，P＜0.05;②與對照組比較，P＜0.05

2.2 術(shù)后DSA 觀察組DSA 表現(xiàn)良好10例，一般7例，差3例;對照組表現(xiàn)良好7例，一般5例，差10例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 mRS 評分 術(shù)前mRS 評分，觀察組為3.50 ±0.69，對照組為3.45 ±0.60，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后mRS 評分，觀察組為1.70 ±0.73，對照組為2.41 ±0.73，兩組均比術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后觀察組與對照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。對照組有1例術(shù)后10 h 術(shù)區(qū)出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，表現(xiàn)為對側(cè)下肢肌力下降，給予積極的非手術(shù)治療，3周后對側(cè)下肢肌力恢復(fù)同術(shù)前。

3 討 論

最近一項(xiàng)研究顯示，對于有癥狀的患者行手術(shù)治療后累計(jì)5年缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)為5.6%，而非手術(shù)治療的患者其風(fēng)險(xiǎn)為65%［12］，可見通過外科手術(shù)進(jìn)行血流重建是改善血流動(dòng)力學(xué)和減少繼發(fā)性卒中的主要手段［1］。煙霧病的外科手術(shù)方式可分為直接血運(yùn)重建、間接血運(yùn)重建、聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)。文獻(xiàn)［13-19］證明，直接血運(yùn)重建術(shù)可以減少患者的缺血癥狀和(或)維護(hù)患者的認(rèn)知功能，但是這些研究中的患者組成大部分是兒童并且采用的手術(shù)方式不僅僅是直接術(shù)式還有直接與間接的聯(lián)合術(shù)式，并且與直接血運(yùn)重建術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如:一過性過度灌注綜合征、腦梗死、顱內(nèi)出血等也會(huì)隨之出現(xiàn)［1，12］，再加上以往的研究大多是將成人及兒童患者、發(fā)病情況存在差異的患者以及臨床表現(xiàn)不同的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由此得到的手術(shù)療效評估不一定準(zhǔn)確，所以，對于直接血運(yùn)重建為最優(yōu)術(shù)式的說法缺少足夠的證據(jù)。對于伴有嚴(yán)重并發(fā)癥且沒有合適的供體或者受體血管的煙霧病患者，間接血運(yùn)重建術(shù)被認(rèn)為是一種簡單、安全、可行的術(shù)式［2］。然而，間接血運(yùn)重建術(shù)后，患者側(cè)枝循環(huán)的建立以及癥狀的緩解需要的時(shí)間相對較長［13］，而且術(shù)后造影顯示，血運(yùn)重建效果在成人煙霧病患者中表現(xiàn)很不一致，在兒童患者中則較一致［20］。因此，一些研究中心還是比較支持采用直接與間接聯(lián)合的術(shù)式。

本研究所采用的STA-MCA +EDMS 術(shù)式便是由直接與間接血運(yùn)重建聯(lián)合的術(shù)式之一，該術(shù)式最早由徐斌等［4］提出。采用該術(shù)式治療27例煙霧病患者，缺血首發(fā)21例，出血首發(fā)6例，術(shù)后患者在腦血流灌注、側(cè)支循環(huán)形成、臨床癥狀改善等方面均取得良好的效果。后來，宋國紅等［21］采用該術(shù)式也取得了較好的臨床效果。然而，以往的這些研究僅僅是對該術(shù)式效果的觀察，缺乏該術(shù)式與其他術(shù)式間的對比。本研究通過將STA-MCA +EDMS 術(shù)式與經(jīng)典的EDAS 術(shù)式進(jìn)行對比，術(shù)后隨訪DSA 檢查發(fā)現(xiàn)，采用STA-MCA +EDMS 術(shù)式的患者術(shù)后效果優(yōu)于單純的EDAS 術(shù)式。原因是采用STA-MCA+EDMS 術(shù)式的患者，由顳肌和硬腦膜在術(shù)后引起的新生血管吻合情況要明顯好于EDAS 術(shù)式中作為間接供體血管的顳淺動(dòng)脈，這些發(fā)現(xiàn)與徐斌等［4］研究發(fā)現(xiàn)相一致，顳淺動(dòng)脈作為間接手術(shù)的供體血管，效果較差，但是在直接手術(shù)中，顳淺動(dòng)脈是最好的供體血管。STA-MCA +EDMS 術(shù)式便是以顳淺動(dòng)脈作為直接術(shù)式的供體血管，同時(shí)最大限度地利用硬腦膜和顳肌作為間接的供血組織。故而，觀察組患者術(shù)后側(cè)支血管重建的形態(tài)學(xué)改善情況優(yōu)于對照組患者。兩組患者術(shù)后SPECT 檢查結(jié)果與術(shù)前比較均有顯著性差異，提示兩種術(shù)式均可增加局部腦血流灌注。而且，觀察組的腦血流灌注改善率明顯優(yōu)于對照組，由此可知，觀察組患者在局部腦功能狀態(tài)改善情況亦優(yōu)于對照組患者，因?yàn)镾PECT 在一定程度上亦能反映局部腦功能狀態(tài)。兩組患者治療后的mRS 評分與治療前的評分比較均有顯著性差異，提示兩種術(shù)式在一定程度上均可改善患者的臨床癥狀。而且，觀察組術(shù)后mRS 評分明顯優(yōu)于對照組，提示觀察組在改善煙霧病患者臨床癥狀方面優(yōu)于對照組。本研究觀察組患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，對照組有1例患者術(shù)后10 h 術(shù)區(qū)出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，由此可見STA-MCA+EDMS 術(shù)式在安全性上也較確切，但也不排除由于研究數(shù)量較少對結(jié)果的影響。另一方面，STA-MCA+EDMS 術(shù)式的安全性在一定程度上與術(shù)者的手術(shù)熟練程度也是分不開的。當(dāng)然，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是至關(guān)重要的。筆者認(rèn)為，只要MMD 患者的局部腦灌注儲(chǔ)備下降，則建議患者盡早手術(shù)治療?？傊?，STA-MCA+EDMS 術(shù)式在局部腦血流灌注、側(cè)枝血管建立以及臨床癥狀改善上均優(yōu)于單純的EDAS 術(shù)式。同時(shí)，本研究兩組煙霧病患者的年齡、性別比例、發(fā)病病程、煙霧病的分期和分型之間無明顯差異。因此，STA-MCA +EDMS術(shù)式治療成人缺血型煙霧病的療效較好。

本研究為回顧性研究，其數(shù)據(jù)收集便存在一定程度的選擇偏倚，對于該術(shù)式是否為治療成人煙霧病的最優(yōu)術(shù)式，則需要前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究對該術(shù)式進(jìn)行評估。

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