萬靜波 (江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

糖尿病高滲性昏迷是以嚴(yán)重高血糖、高血清滲透壓、嚴(yán)重脫水但無明顯酮癥酸中毒為特征的危及生命的急性并發(fā)癥[1]。病死率達(dá)40% ～70%，其中年齡越大，病死率越高[2]。迅速補液、糾正高滲狀態(tài)，平穩(wěn)降低血糖對患者的預(yù)后起決定性作用。但由于高齡老人自身心肺腎功能差，基礎(chǔ)疾病多，短期內(nèi)靜脈大量補液易導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生;對于高鈉血癥的患者大量輸入生理鹽水可導(dǎo)致血鈉進一步升高，不利于高滲狀態(tài)的糾正，而大量輸入低滲液又使血漿滲透壓下降過快，易導(dǎo)致腦水腫、溶血等并發(fā)癥發(fā)生，且不利于糾正休克。這些因素均可促使患者死亡，因此，護理工作尤為棘手。近年來采用靜脈與胃腸內(nèi)(即鼻飼補液)聯(lián)合補液[3]，起到了揚長避短的作用。我科于2009年10月～2012年10月收治的11例高齡老人糖尿病高滲性昏迷患者全部搶救成功，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組11例，男5例，女6例;年齡81～92歲，平均86歲;全部患者均出現(xiàn)意識障礙、嗜睡4例，淺昏迷7例;輕度脫水(彈性尚可，眼窩稍凹陷)2例，中度脫水(彈性稍差，眼窩明顯凹陷)8例，重度脫水(彈性極差，眼窩深陷)1例;其中8例有糖尿病史，3例就診前未診斷有糖尿病。11例患者均有明顯的誘因，其中呼吸道感染6例，胃腸道感染3例，腦梗死2例。

1.2 實驗室檢查:血糖 29.5～57 mmol/L，血鈉 144～167 mmol/L，血鉀3.7～6.0 mmol/L，血氯103 ～123 mmol/L，血漿有效滲透壓342～378 mosm/L，血pH值7.33～7.44，尿酮(－～+)。

1.3 治療方法:靜脈與鼻飼聯(lián)合補液，24 h補液總量根據(jù)脫水程度或按其體重的10% ～12%計算，達(dá)6000～8 000ml[4]。小劑量胰島素微量泵輸注降低血糖[5]，糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染及對癥支持治療。

2 護理

2.1 補液護理:糖尿病高滲昏迷的特征是脫水和高血糖，即使不用胰島素，單純補液治療就可使血糖有所下降[1]，因此，既保證液體的輸入，又避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是高齡老人，對臨床護士提出了很高的要求，必須做到精心施護。

2.1.1 靜脈補液護理:按醫(yī)囑立即給予生理鹽水快速補液，用輸液泵第1小時靜脈內(nèi)補入300～500 ml液體、第2小時起250 ml/h液體，4 h后根據(jù)患者脫水程度、心肺功能、血壓、尿量及對治療反應(yīng)以120～150 ml/h左右的速度輸入液體。當(dāng)血糖降至16.7 mmol/L以下時，改用5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖液加胰島素補液。遵醫(yī)囑間斷輸入人體白蛋白、血漿等，以提高膠體滲透壓，維持血壓。直至滲透壓315 mosm/L以下，患者神志清醒。根據(jù)患者血鉀水平和尿量決定給予補鉀，防止低血鉀發(fā)生。

2.1.2 鼻飼補液護理:在靜脈補液同時置入鼻飼管，因患者均有不同程度的昏迷 ，為提高插管的成功率，插管前患者平臥，使頭后仰并偏向一側(cè)。插入12～15 cm至?xí)挷繒r，用左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，增加咽喉部通道的弧度，可提高插管成功率。確證鼻飼管在胃內(nèi)后先抽出胃內(nèi)的殘余物，首次注入溫開水200 ml，如無嘔吐15 min后每半小時注入200 ml，4 h后每小時注入200 ml左右，以后根據(jù)血漿滲透壓、脫水情況及尿量調(diào)整溫開水的入量和注入速度。溫開水溫度38～39℃。注意防止胃擴張的發(fā)生。24 h鼻飼補液量與靜脈補液量之比大約1.2∶1。每次注水時應(yīng)抽吸胃液檢查胃管是否在胃中，并觀察患者是否有胃潴留、胃擴張現(xiàn)象[6]。血壓平穩(wěn)者鼻飼后保持半臥位半小時，預(yù)防反流引起的嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物超過100 ml時，應(yīng)通知醫(yī)生并暫停鼻飼。神志清醒后拔除胃管，經(jīng)口服補液。

2.2 應(yīng)用胰島素的護理:普通胰島素以0.05～0.1 U/(kg·h)持續(xù)均勻泵入，用泵時胰島素濃度需配制準(zhǔn)確，建立床邊交接單，做好交接，注意安全。出現(xiàn)報警聲，及時找原因，迅速處理，以確保血糖值平穩(wěn)下降。向患者及家屬說明胰島素輸注過程中的注意事項，以免其擅自調(diào)節(jié)速度而發(fā)生意外。隨時根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素速度。血糖以每小時下降3.9～5.6 mmol/L為宜。在高滲未糾正前，不宜將血糖降的過低，一般維持在13.9～16.7 mmol/L較適宜[1]，防止發(fā)生腦水腫。如患者神志恢復(fù)，能進食，則改皮下注射胰島素。胰島素使用中如患者出現(xiàn)氣促、心悸及出汗時及時監(jiān)測血糖，防止低血糖尤其是無癥狀性低血糖的發(fā)生。

2.3 密切觀察病情變化

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征:予心電血壓、SpO2監(jiān)護，每小時觀察記錄一次。觀察患者意識、瞳孔大小及對光反射、面色、皮膚溫度及彈性等情況。

2.3.2 動態(tài)監(jiān)測血糖、血氣分析、電解質(zhì)及滲透壓的變化:治療開始時監(jiān)測血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、血氣分析等，以后每小時監(jiān)測末梢血糖，2 h監(jiān)測鉀、鈉、氯、尿素氮一 次，2 h后每4小時監(jiān)測一次。詳細(xì)記錄出入水量，保持尿量平均＞80 mm/h。

2.4 加強基礎(chǔ)護理和生活護理:按昏迷患者常規(guī)護理，保持呼吸道暢通，床邊備好吸痰用物，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧;每天口腔護理和會陰護理2次;大小便失禁者，及時清理，必要時給予保留導(dǎo)尿，每1～3小時放尿1次，預(yù)防泌尿系感染。定時翻身拍背，保持床單元及皮膚清潔干燥，每天給予溫水擦浴及時更換內(nèi)衣，預(yù)防皮膚感染和壓瘡的發(fā)生。

2.5 心理護理:由于糖尿病高滲性昏迷本身死亡率就高，再加上高齡患者死亡率更高，家屬心理負(fù)擔(dān)重，因此，一方面要給予家屬心理支持、安慰，另一方面應(yīng)及時向家屬解釋病情，告知治療過程中隨時可能發(fā)生的情況，使其理解并配合治療。待患者神志轉(zhuǎn)清后做好患者的心理護理，消除其緊張、恐懼心理。

2.6 飲食護理:急救期除注水外暫禁食，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，神志恢復(fù)后給予少量無渣清淡流質(zhì)飲食，而后制訂飲食計劃，定時、定量給予患者低糖、豐富維生素、適量脂肪和蛋白飲食，餐前合理使用胰島素，使患者代謝恢復(fù)正常，避免糖尿病高滲性昏迷的再次發(fā)生。

3 結(jié)果

11例患者經(jīng)搶救及以上各項護理措施的落實，24 h后患者血糖、血鈉、血鉀、血漿滲透壓逐漸下降;48～72 h后患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，電解質(zhì)和血漿滲透壓基本恢復(fù)正常，血糖在12.6～15.8 mmol/L。治療過程中有1例91歲患者出現(xiàn)輕度肺水腫癥狀，患者原有心功能不全病史，在治療后13 h開始出現(xiàn)呼吸急促、心率112次/min，二肺有濕啰音立即給予強心利尿、減少靜脈輸液量，增加鼻飼補液量后癥狀消失，其余患者未發(fā)生腦水腫、溶血、低血糖及低血鉀等并發(fā)癥。11例患者全部搶救成功，病情好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，由于本病的特點在搶救中存在許多矛盾和難題。既保證治療效果，又避免大量靜脈補液誘發(fā)或加重腦水腫、肺水腫和溶血等并發(fā)癥的發(fā)生，作為臨床護士必須全面考慮、周密計劃、細(xì)致護理。靜脈與鼻飼聯(lián)合補液彌補了大量靜脈補液的不利因素，又能及時補充血容量，降低血漿滲透壓，改善外周循環(huán)。并具有以下優(yōu)點:①胃腸道對水有強大的吸收調(diào)節(jié)功能，腸道可根據(jù)機體的狀況進行水吸收，故胃腸道補水適合于高滲狀態(tài)的糾正[7];②鼻飼補液明顯減少靜脈輸液量，可減輕心肺負(fù)荷，尤其適合老年患者;③高滲性昏迷患者丟失體液成分，約50%來自細(xì)胞內(nèi)液，靜脈應(yīng)用生理鹽水不能提供補充細(xì)胞內(nèi)液需要的游離水，而胃腸道補充的溫開水，能提供游離水，可糾正細(xì)胞內(nèi)脫水，促使各臟器功能的恢復(fù)[8]。

筆者體會到24 h鼻飼補液量與靜脈補液量之比大約1.2∶1，對于心功能不全而又無胃潴留者尤應(yīng)增加鼻飼補液量而減少靜脈補液量。同時，搶救前的全面評估患者病情、搶救中的密切觀察、將患者的基礎(chǔ)護理和生活護理落到實處，是減少并發(fā)癥，有效提高搶救成功率的關(guān)鍵。

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