吳 蔚，楊 康，廖克龍，張 偉，王海東，熊 剛，譚文峰 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心胸外科，重慶 400038)

目前，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)日趨完善，很多胸外科手術(shù)都能在胸腔鏡下完成，相比常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。但隨著各個(gè)單位胸腔鏡的廣泛開(kāi)展，很多低年資醫(yī)生見(jiàn)到的開(kāi)放手術(shù)甚至少于胸腔鏡手術(shù)，他們往往需要同時(shí)學(xué)習(xí)開(kāi)放下和腔鏡下的手術(shù)。如何使得胸外科低年資醫(yī)師更快更好地掌握胸腔鏡手術(shù)，這個(gè)問(wèn)題值得我們深入探討。

1 胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)與難點(diǎn)

1.1 全方位二維視野

常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)，只有術(shù)者才具有最好的手術(shù)視野，助手及手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)者，很難獲得與術(shù)者一致的視野。而胸腔鏡鏡頭下的視野，更加開(kāi)闊，角度更好，很多開(kāi)放手術(shù)下難以看清的部位(例如胸頂處)均能看清。而且通過(guò)高分辨率的顯示屏，助手及參觀學(xué)習(xí)者可以獲得與術(shù)者相同的手術(shù)視野，從而能更好地體會(huì)術(shù)者的手術(shù)思路。開(kāi)放手術(shù)是直視下的手術(shù)，看到的胸腔內(nèi)解剖是三維立體的，遠(yuǎn)近高低容易判斷。而常用的30°胸腔鏡可以從各個(gè)角度觀看，但卻是平面二維的，缺少距離感，需要在學(xué)習(xí)中不斷熟悉各個(gè)角度的解剖關(guān)系及判斷距離。

1.2 容易記錄

開(kāi)放手術(shù)錄像困難，而胸腔鏡系統(tǒng)均自帶視頻輸出端口，連接上錄像設(shè)備就可以直接錄像。我們一般全程記錄胸腔鏡下手術(shù)過(guò)程，平時(shí)可以反復(fù)觀看，對(duì)于成功處，可以讓學(xué)習(xí)者反復(fù)觀摩體會(huì);對(duì)于失敗處，亦可以反復(fù)觀看，吸取教訓(xùn)。而一些緊急并發(fā)癥的腔鏡下處理的錄像(例如腔鏡下出血的處理等)更是十分珍貴。

1.3 缺乏直觀的手感

開(kāi)放手術(shù)術(shù)者可以用手的觸摸來(lái)判斷臟器解剖和病變范圍，而胸腔鏡手術(shù)無(wú)法用手進(jìn)行直接的觸摸，這就要求術(shù)者具備熟練的解剖知識(shí)和良好的空間想象力，只有這樣才能更快更好更安全地完成胸腔鏡手術(shù)。

2 胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的方法

2.1 理論學(xué)習(xí)

胸腔鏡手術(shù)因?yàn)闊o(wú)法觸摸臟器，全憑術(shù)者對(duì)解剖的熟悉來(lái)進(jìn)行操作，所以要特別注意熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。例如肺葉切除術(shù)，就需要術(shù)者對(duì)肺動(dòng)脈、肺靜脈以及支氣管三者的解剖走行，以及相互空間關(guān)系非常熟悉。術(shù)者一方面可以通過(guò)解剖圖譜，熟悉解剖;另一方面，要盡量利用開(kāi)放手術(shù)的機(jī)會(huì)，掌握解剖結(jié)構(gòu)。另外，如果是肺葉切除術(shù)，術(shù)前患者的肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管CT三維重建圖片非常有用，仔細(xì)閱讀重建的圖片，有助于術(shù)者對(duì)肺部解剖的掌握?？梢酝ㄟ^(guò)閱讀胸腔鏡外科學(xué)書(shū)籍，了解手術(shù)器械、體位、切口選擇、手術(shù)基本方式和流程等基礎(chǔ)知識(shí)。各類(lèi)胸腔鏡手術(shù)都有配套的錄像，初學(xué)者可以先觀看剪輯過(guò)的錄像，逐步熟悉手術(shù)過(guò)程，了解手術(shù)操作細(xì)節(jié)。也可以把自己的手術(shù)錄下來(lái)，一方面術(shù)后可以反復(fù)觀看，琢磨減少不必要的動(dòng)作，改正不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并與今后的手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，記錄自己成長(zhǎng)的過(guò)程;另外一方面，也可以請(qǐng)高年資醫(yī)師和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)自己的手術(shù)錄像，了解自己的長(zhǎng)處與不足，有的放矢，加以改進(jìn)。

2.2 模擬學(xué)習(xí)

開(kāi)放手術(shù)是直視下的三維視覺(jué)，在觀察術(shù)野和物體時(shí)，因視角、參照物不同，能區(qū)別遠(yuǎn)近高低和物體相互間的位置，從而進(jìn)行精確的手法操作。而腔鏡手術(shù)是監(jiān)視器下的二維視覺(jué)，相當(dāng)于單眼所見(jiàn)，缺乏立體感，因而判斷遠(yuǎn)近高低相互間關(guān)系時(shí)容易產(chǎn)生誤差。初學(xué)者可以先利用模擬訓(xùn)練箱來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，從而幫助初學(xué)者從三維視覺(jué)向二維視覺(jué)過(guò)渡，同時(shí)熟悉各種器械的操作方法。我院臨床基地配備有胸腔鏡模擬箱，我們進(jìn)行模擬箱訓(xùn)練的內(nèi)容主要包括:雙手配合訓(xùn)練(套圈訓(xùn)練、傳豆訓(xùn)練);眼－手配合訓(xùn)練(拾豆訓(xùn)練);手術(shù)基本操作訓(xùn)練(鉗夾訓(xùn)練、剪紙訓(xùn)練、縫合打結(jié)訓(xùn)練等)。一般在模擬箱訓(xùn)練后，參與學(xué)習(xí)的醫(yī)生還需要在有條件的訓(xùn)練基地進(jìn)行活體動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練。其主要目的是熟悉腔鏡下組織的結(jié)扎、顯露、縫合等基本技巧;同時(shí)熟悉各種特殊腔鏡器械在活體上的使用方法，體驗(yàn)活體手術(shù)。手術(shù)動(dòng)物一般選用狗，學(xué)習(xí)者通常在胸腔鏡下練習(xí)肺葉切除、食管切除等手術(shù)操作。

2.3 臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)

臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，是胸腔鏡學(xué)習(xí)的最重要的方法。學(xué)習(xí)胸腔鏡，一般先從扶鏡手做起，先熟悉胸腔鏡手術(shù)患者的體位擺放，術(shù)者的站位選擇，以及切口的位置，鋪單和消毒的方法。然后掌握胸腔鏡系統(tǒng)的連接，鏡頭遠(yuǎn)近、焦距和角度的調(diào)節(jié)。接著還需要進(jìn)一步了解胸腔鏡手術(shù)的過(guò)程，適應(yīng)二維視野手術(shù)操作，了解手術(shù)者的習(xí)慣。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的配合，扶鏡手應(yīng)該做到能主動(dòng)調(diào)節(jié)好鏡頭角度，鏡頭能隨著術(shù)者意圖移動(dòng)，尋找到暴露手術(shù)視野的最佳角度及位置［2］。此后學(xué)習(xí)者逐漸過(guò)渡到一助，可以幫助術(shù)者牽引顯露手術(shù)操作部位，更深一層次的體會(huì)二維視野下的操作［3］。在術(shù)者的指導(dǎo)下，一助也可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的操作，比如做切口、分離粘連、游離下肺韌帶，慢慢過(guò)渡到游離下肺靜脈、游離下段食管等。最后，可以在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，主刀完成一些較簡(jiǎn)單的胸腔鏡手術(shù)，例如:肺大皰切除、手汗癥的治療等［4］，并逐步過(guò)渡到能獨(dú)立完成胸腔鏡下肺葉和食管切除術(shù)。

2.4 進(jìn)修學(xué)習(xí)

對(duì)于胸腔鏡手術(shù)的初學(xué)者，可以首先參加學(xué)習(xí)班，觀看國(guó)內(nèi)著名專(zhuān)家的胸腔鏡手術(shù)(例如單向式全胸腔鏡肺葉切除，側(cè)俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù))，了解國(guó)內(nèi)胸腔鏡手術(shù)的最高水平，樹(shù)立正確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。但要想能真正熟悉胸腔鏡手術(shù)，僅參加學(xué)習(xí)班是不行的，最好能到廣泛開(kāi)展胸腔鏡的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)半年到1年［5］。對(duì)于已經(jīng)能夠開(kāi)展胸腔鏡常規(guī)手術(shù)的醫(yī)生，可以到胸腔鏡手術(shù)開(kāi)展較好的單位手術(shù)室參觀，時(shí)間以1～3個(gè)月最好。對(duì)于已經(jīng)能夠熟練開(kāi)展各類(lèi)胸腔鏡手術(shù)的高年資醫(yī)生，只需要觀摩幾個(gè)高質(zhì)量的手術(shù)錄像，或者在學(xué)術(shù)會(huì)議上與國(guó)內(nèi)外著名專(zhuān)家直接交流，就可能有較大的提高。

［1］史永康.電視胸腔鏡手術(shù)在胸外科疾病中的應(yīng)用分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(1):115.

［2］周足力，李 運(yùn)，趙 輝，等.全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的扶鏡技巧［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):320 －321.

［3］郭建極，陳銘伍，冼 磊，等.胸外科研究生胸腔鏡手術(shù)的培養(yǎng)與訓(xùn)練［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(32):116.

［4］熊健憲，賴政洪，肖駿琦，等.經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(12):1299 －1301.

［5］蔣 偉，林宗武，王 群.胸腔鏡手術(shù)教學(xué)方法的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(3):607 －609.