喬富玉，楊東寶，肖 靜，侯 杰 (豐都縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶豐都 408200)

變應(yīng)性鼻炎即過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是鼻黏膜的超敏反應(yīng)性疾病，發(fā)病率較高且病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，治療棘手。既往多采用脫敏治療、抗變態(tài)反應(yīng)性藥物治療，但效果常常不滿意。AR容易合并鼻中隔偏曲，給治療帶來更大的困難。近年來，手術(shù)治療AR合并鼻中隔偏曲取得了明顯的療效［1-2］。我院2011年1月至2012年2月在鼻中隔矯正術(shù)的基礎(chǔ)上輔助篩前神經(jīng)區(qū)域黏膜冷凍治療合并鼻中隔偏曲的AR患者48例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合冷凍治療的AR合并鼻中隔偏曲患者48例作為治療組，其中男28例，女20例，年齡14～76歲。同期單純行鼻中隔矯正術(shù)治療的AR合并鼻中隔偏曲患者26例作為對(duì)照組，其中男15例，女11例，年齡16～73歲。所有患者變應(yīng)性鼻炎的診斷符合1997年海口會(huì)議修訂的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。臨床表現(xiàn)為噴嚏、流涕、鼻塞、鼻甲腫脹等，術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查。2組患者年齡、性別均無顯著差異，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組利用鼻中隔偏曲矯正術(shù)。于鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處做1個(gè)稍帶弧形的L形切口，起始鼻中隔前端上方，下至底部，完全切開黏膜和軟骨膜。暴露白色軟骨，沿骨膜上端做上下平行分離，注意分離動(dòng)作宜輕巧，上下剝離幅度應(yīng)由小至大，由前向后分離至偏曲部分。于黏膜切口稍后2～3 mm處切開中隔軟骨。經(jīng)軟骨切口用同樣方法剝離右側(cè)黏膜和軟骨膜，用窺鼻器擴(kuò)張右側(cè)鼻孔，直接觀察骨膜下剝離情況。鼻中隔兩側(cè)骨膜完全分離后，經(jīng)切口置入鼻中隔固定扶鉤，使中隔軟骨固定于中隔固定扶鉤兩片葉片之間，然后切除中隔軟骨，切除彎曲的篩骨垂直板及犁骨，中隔底部的骨嵴用魚尾鑿鑿除。用0.1%腎上腺素棉球壓迫止血并清除傷口中血塊及碎骨片，取出中隔固定扶鉤，將兩側(cè)黏膜及骨膜推向中部使互相貼合。檢查偏曲部分是否已矯正。切口用細(xì)線縫合，凡士林紗條壓迫止血。

治療組在鼻中隔偏曲矯正術(shù)進(jìn)行至偏曲矯正后，采用DZ-2型便攜式低溫治療儀，以液氮制冷，冷凍溫度選擇在－30℃，對(duì)鼻中隔軟骨膜面進(jìn)行2～3次多點(diǎn)接觸冷凍，鼻中隔軟骨膜復(fù)位對(duì)合，再對(duì)鼻中隔前上方黏膜及鼻腔外側(cè)黏膜進(jìn)行多點(diǎn)冷凍，使黏膜變性蒼白，此時(shí)冷凍黏膜會(huì)與冷凍頭粘連，復(fù)溫后自行緩解，取出冷凍頭。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)后均門診隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月癥狀評(píng)分。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①一次性連續(xù)打噴嚏次數(shù)大于15次記4分，10～14次記3分，5～9次記2分，1～4次記1分，0次記0分;②每日擤鼻次數(shù)大于10次記3分，5～9次記2分，1～4次記1分，0次記0分;③全天鼻塞持續(xù)存在而用口呼吸記3分，偶爾鼻塞記1分，介于3分和1分之間記2分，無鼻塞記0分;④下鼻甲緊貼鼻中隔及鼻底部記3分，與鼻中隔或鼻底部尚有縫隙記2分，下鼻甲輕度腫大、鼻中隔及中鼻甲可見記1分，無腫脹記0分。比較術(shù)后復(fù)發(fā)情況。另外記錄術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括術(shù)后出血、術(shù)腔狹窄、術(shù)腔粘連、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前癥狀評(píng)分無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后1周至6個(gè)月較術(shù)前均顯著下降(P＜0.01)，術(shù)后1個(gè)月癥狀評(píng)分降至最低，之后略有回升。2組相比較，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀評(píng)分無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后第3個(gè)月及6個(gè)月治療組癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療組共發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為19.2%，對(duì)照組5例，總發(fā)生率為16.7%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P＞0.05)。治療組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.4%，2組相比有顯著差異(P＜0.05)，其中1例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，1例在1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，2例在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

3 討論

AR是特異性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病［4］。鼻中隔偏曲引起鼻腔機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致氣流改變，刺激鼻腔黏膜，誘發(fā)炎性介質(zhì)的釋放以及異常感覺神經(jīng)反射，產(chǎn)生鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀。因此，鼻中隔偏曲與AR的關(guān)系密切，也是誘發(fā)AR的一個(gè)重要原因［5］。鼻中隔矯正術(shù)將偏曲的鼻中隔矯正后，解除了鼻腔機(jī)械性阻塞，改善了鼻腔通氣功能，祛除了不良刺激，同時(shí)阻斷了異常神經(jīng)反射，從而減輕了AR的癥狀［6-7］。本組資料顯示手術(shù)治療后AR癥狀評(píng)分顯著降低。但是，AR的病因復(fù)雜，鼻中隔矯正術(shù)后遠(yuǎn)期療效較差，復(fù)發(fā)率較高。

DZ-2型低溫治療儀靠沸騰蒸發(fā)建立的壓力使液氮輸送到與病灶接觸的冷頭，使其冷卻到－180℃以下的低溫，從而達(dá)到冷凍治療的目的。該儀器價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，適合基層單位應(yīng)用。在手術(shù)矯正鼻中隔偏曲后，對(duì)篩前神經(jīng)區(qū)域黏膜組織進(jìn)行冷凍，使黏膜組織蛋白質(zhì)變性凝固，組織粘連，破壞了該區(qū)域的副交感神經(jīng)纖維及感覺神經(jīng)纖維，阻斷了異常反射途徑，減少了乙酰膽堿及腺體的分泌，從而有利于臨床癥狀的緩解［8］。本組資料顯示，手術(shù)聯(lián)合冷凍治療后1周臨床癥狀評(píng)分較術(shù)前顯著降低，并且維持時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀反彈時(shí)間較單純手術(shù)治療組延長(zhǎng)，在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)癥狀評(píng)分低于單純手術(shù)患者。

冷凍治療在鼻中隔矯正術(shù)進(jìn)行至鼻中隔矯正后實(shí)施，僅需數(shù)分鐘即可完成，并不影響手術(shù)的療效，不增加手術(shù)并發(fā)癥。本組資料顯示2組患者術(shù)后出血、鼻腔粘連、狹窄及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，并且并發(fā)癥病情較輕，常規(guī)對(duì)癥處理即可控制，冷凍治療還減少了復(fù)發(fā)。因此，鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合冷凍是治療合并鼻中隔偏曲AR安全可行的方法。

［1］曹 前，駱文龍.鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎合并鼻中隔偏曲［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(7):718 －719.

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