張 悅，羅 浩，石 英，李安國(guó)，李國(guó)成，李 凱 (貴州航天醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563003)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見(jiàn)病，起病隱匿而緩慢，患者常因急性尿潴留(acute urinary retention，AUR)、明顯尿流變慢等原因就診。其主要并發(fā)癥有細(xì)菌性膀胱炎、膀胱結(jié)石、尿潴留等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎積水乃至腎功能不全［1-2］。本文對(duì)68 例良性前列腺增生癥并發(fā)急性尿潴留的患者治療前后進(jìn)行觀察，探討術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查在該類(lèi)患者療效預(yù)測(cè)中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組收集2011 年8 月至2012 年3 月本院治療的良性前列腺增生癥患者的臨床資料68例，患者年齡57 ～93歲，平均67.9歲，都有1 次以上拔除尿管不能排尿的病史。進(jìn)行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)［3］與生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life，QOL)評(píng)分以及血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)測(cè)定。IPSS 18 ～35 分(平均 28分)，QOL 4 ～6 分(平均5 分)，PSA 均小于4 ng/mL。所有患者完善相關(guān)檢查包括直腸指診、泌尿系超聲及腎功能測(cè)定。術(shù)前腎功能檢測(cè)均在正常范圍，直腸指診、泌尿系超聲均提示前列腺增生。予留置導(dǎo)尿管7 d 以上(平均9 d)，隨后行尿動(dòng)力學(xué)檢查。患者在檢查前2 周內(nèi)未曾服用α 受體拮抗劑或其他影響膀胱尿道功能的藥物。

1.2 方法

采用Nidoc-970A 尿動(dòng)力學(xué)分析儀器進(jìn)行自由尿流率測(cè)定、壓力-流率同步測(cè)定，按照國(guó)際規(guī)范化操作步驟進(jìn)行［4］。膀胱測(cè)壓時(shí)灌注介質(zhì)為0.9%生理鹽水，灌注速度50 mL/min，體位為仰臥位。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)、排尿量(VV)、膀胱順應(yīng)性(bladder compliance，BC)、最大尿流率逼尿肌壓(PdetQmax);初始尿意容量小于100 mL 者定義為膀胱感覺(jué)過(guò)敏;儲(chǔ)尿期逼尿肌出現(xiàn)不自主收縮大于或等于15 cmH2O 或連續(xù)多次收縮大于或等于10 cmH2O 定為逼尿肌不穩(wěn)定(detrusor institability，DI);排尿期逼尿肌收縮力小于或等于15 cmH2O 定為逼尿肌收縮乏力。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的壓力-流率圖判斷膀胱出口梗阻情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前自由尿流率及剩余尿測(cè)定結(jié)果

本組68 例患者中有15 例無(wú)法排尿，53 例完成自由尿流率測(cè)定的患者 Qmax(7.3 ±2.8)mL/s，Qave(3.5 ± 1.7)mL/s，VV(189 ±94)mL。剩余尿測(cè)定結(jié)果顯示，在53 例完成自由尿流率測(cè)定的患者中，剩余尿小于50 mL 者48 例，其余5 例剩余尿68 ～159 mL，平均118 mL。而15 例無(wú)法排尿患者剩余尿358 ～756 mL，平均442 mL。

2.2 壓力-流率同步測(cè)定結(jié)果

本組68 例，儲(chǔ)尿期膀胱功能容量減小、敏感性增高58 例;57 例可見(jiàn)逼尿肌不穩(wěn)定收縮(83.82%)，13 例診斷為高順應(yīng)性膀胱、逼尿肌收縮乏力，55 例診斷為膀胱出口梗阻。

2.3 術(shù)后自由尿流率復(fù)查結(jié)果

患者行經(jīng)尿道前列腺增生等離子電切術(shù)(TUPKP)后4 ～7 d 拔除尿管試排尿，61 例排尿通暢;7 例再次留置導(dǎo)尿7 ～15 d拔管，4 例可以通暢排尿，3 例仍不能排尿，其中1 例膀胱造瘺，2 例間斷清潔導(dǎo)尿。

3 討論

BPH 是老年男性常見(jiàn)病，由于增生的前列腺組織壓迫尿道，膀胱流出道阻力逐漸增加，早期可以通過(guò)增加逼尿肌收縮力進(jìn)行代償。若沒(méi)得到及時(shí)處理，逐漸會(huì)產(chǎn)生逼尿肌不穩(wěn)定、感覺(jué)功能增強(qiáng)等一系列變化，臨床上則表現(xiàn)為尿頻、尿急甚至急迫性尿失禁的癥狀。發(fā)展到后期則可能發(fā)展成為低收縮力、高順應(yīng)性膀胱，逼尿肌的神經(jīng)支配受到破壞，影響膀胱功能的恢復(fù)。AUR 是BPH 患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)25%，而此類(lèi)患者中10% ～15%術(shù)后不能自主排尿［5-6］。發(fā)生AUR 的BPH 患者，膀胱逼尿肌收縮功能受到損害，但損害程度與尿潴留的時(shí)間及潴留的尿量密切相關(guān)［7］。對(duì)于尿潴留時(shí)間較短的患者，通過(guò)留置導(dǎo)尿或者膀胱造瘺一段時(shí)間后，逼尿肌收縮功能能夠很快恢復(fù)。而潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者逼尿肌功能恢復(fù)則非常緩慢甚至不能恢復(fù)。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行逼尿肌功能評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后療效十分重要。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是目前唯一的能夠準(zhǔn)確評(píng)估下尿路功能的檢查，通過(guò)自由尿流率、壓力-流率同步測(cè)定等方法能夠全面地了解患者膀胱的順應(yīng)性、感覺(jué)功能、收縮力等情況，從而指導(dǎo)臨床治療［8］。本組68 例并發(fā)AUR 的 BPH 患者，在留置導(dǎo)尿 7 ～28 d(平均 9 d)后行尿動(dòng)力檢查，自由尿流率測(cè)定顯示仍有15 例無(wú)法自主排尿，而能夠自主排尿的53 例患者不僅Qmax、Qave低于正常參考值，并且存在不同程度的剩余尿，提示膀胱出口梗阻仍然存在。壓力-流率同步測(cè)定結(jié)果顯示，本組68 例患者中，膀胱感覺(jué)過(guò)敏者高達(dá)58 例，57例儲(chǔ)尿期可見(jiàn)逼尿肌不穩(wěn)定收縮(83.82%)。這一結(jié)果提示并發(fā)AUR 的BPH 患者多數(shù)存在逼尿肌興奮性異常。尿動(dòng)力學(xué)診斷為高順應(yīng)性膀胱、逼尿肌收縮乏力者13 例，這類(lèi)患者的逼尿肌收縮功能尚未恢復(fù)，提示其術(shù)后療效可能不好，而我們的術(shù)后檢查也證實(shí)了這一點(diǎn)。本組所有患者均行經(jīng)尿道前列腺增生等離子電切術(shù)，術(shù)后4 ～7 d 拔除尿管試排尿，61 例排尿通暢;7 例再次留置導(dǎo)尿 7 ～15 d 拔管，4 例可以通暢排尿，3例術(shù)后仍不能排尿，其中1 例行膀胱造瘺，2 例間斷清潔導(dǎo)尿。這3 例治療失敗的患者均為術(shù)前診斷為高順應(yīng)性膀胱、逼尿肌收縮乏力的患者。由于術(shù)前我們就已經(jīng)預(yù)測(cè)到了此類(lèi)患者可能手術(shù)療效欠佳，并與家屬充分溝通，得到患者及家屬的理解，避免了醫(yī)療糾紛。

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