李朝建（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院放射科 402160）

磁共振成像（MRI）能清晰顯示軟骨、軟組織等解剖結(jié)構(gòu)，使其在肩關(guān)節(jié)檢查中的應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。肩袖肌腱、肩關(guān)節(jié)肌肉組織、關(guān)節(jié)囊、骨質(zhì)以及任何相關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性和形態(tài)改變，對(duì)于疾病的早期診斷、治療方式的選擇及隨訪都有重要的臨床意義。本文回顧性分析21例肩關(guān)節(jié)疾病患者的MRI成像，評(píng)價(jià)MRI在肩關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2012年12月對(duì)21例肩關(guān)節(jié)疾病患者行常規(guī)MRI檢查。男9例，女12例，平均年齡43歲。病程1d至4年，平均18個(gè)月。10例在MRI檢查后，半月內(nèi)進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡檢查或開放性手術(shù)；其余11例根據(jù)MRI診斷進(jìn)行了抗感染治療、局部封閉治療、功能鍛煉等保守療法。

1.2 檢查方法 所有肩關(guān)節(jié)檢查均采用GE公司1.5TMR成像設(shè)備?；颊哐雠P、手中立位（拇指朝上），使用包繞式柔軟表面線圈包繞患側(cè)肩關(guān)節(jié)，并盡可能使患肩靠近磁場(chǎng)相對(duì)中心位置。SE T1WI TR／TE＝450～500ms／15～25ms；FSE T2WI TR／TE＝2 000～2 200ms／90～100ms；STIR TR 4 000 ms、TI 1 100ms、TE 15～20ms。以上各掃描方位的FOV均為160mm×160mm，掃描層厚均為4.0mm，間隔0.4mm，矩陣256×192。斜冠狀面和斜矢狀面掃描均在橫斷面上定位，前者平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸，后者垂直于岡上肌腱長(zhǎng)軸。

2 結(jié) 果

化膿性肩關(guān)節(jié)炎2例，均在炎性反應(yīng)早期，MRI主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔積液，周圍軟組織及骨髓出現(xiàn)炎性反應(yīng)。T2WI可見盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性滲出高信號(hào)影；滑膜水腫增厚信號(hào)增強(qiáng)；肱骨頭內(nèi)骨髓水腫，信號(hào)增強(qiáng)。

滑膜型肩關(guān)節(jié)結(jié)核1例，為滑膜型肩關(guān)節(jié)結(jié)核，MRI表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)多發(fā)囊性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。

肩關(guān)節(jié)外傷18例，主要為肩袖部分撕裂、肩袖完全撕裂、盂唇撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完全撕裂、部分撕裂、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液。MRI表現(xiàn)為肩袖部分撕裂時(shí)，脂肪抑制T2WI成像序列示岡上肌腱表面撕裂，局部見液性高信號(hào)，其外形基本正常，肩峰下及三角肌下滑囊積液高信號(hào)影；肩袖完全撕裂時(shí)，脂肪抑制T2WI成像序列示岡上肌腱連續(xù)性中斷，斷端輕度回縮，裂隙處見液體樣長(zhǎng)T2高信號(hào)，肌肉萎縮，肌肉內(nèi)脂肪明顯增多，T1WI及T2WI肌肉內(nèi)信號(hào)增高；盂唇撕裂時(shí)，盂唇內(nèi)出現(xiàn)達(dá)關(guān)節(jié)表面的線狀T2WI高信號(hào)影，盂唇畸形或者完全缺如；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完全撕裂為結(jié)節(jié)間溝內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭，斜冠狀面上可見近端或遠(yuǎn)端斷裂肌腱的回縮。術(shù)前診斷單純岡上肌肌腱部分撕裂11例，完全撕裂者3例，岡上肌部分撕裂伴有盂唇撕裂者2例，伴有肱二頭肌肌腱部分撕裂1例，伴肱骨頭或肱骨上端挫傷1例。6例行手術(shù)，證實(shí)2例肩袖部分撕裂漏診，1例部分撕裂為正常，余同術(shù)前MRI診斷相符；4例行關(guān)節(jié)鏡檢查，證實(shí)1例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱部分撕裂漏診，同時(shí)1例MRI示肱骨頭挫傷病例關(guān)節(jié)鏡未發(fā)現(xiàn)該異常，余同術(shù)前MRI診斷相符。由于證實(shí)病例較少，本組未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討 論

化膿性肩關(guān)節(jié)炎的臨床診斷主要依靠癥狀、物理學(xué)檢查、關(guān)節(jié)液化學(xué)分析，漏診或延遲診斷有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、骨髓炎，甚至膿毒血癥。傳統(tǒng)的X線片檢查若發(fā)現(xiàn)異常征象已在疾病的晚期，常常只有進(jìn)行最后的補(bǔ)救治療。MRI在肩關(guān)節(jié)感染的早期即發(fā)現(xiàn)異常，若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)炎性滲出或者任何早期炎性反應(yīng)的表現(xiàn)即可以排除化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷，這是傳統(tǒng)X線片檢查不能做到的。雖然MRI檢查不能替代關(guān)節(jié)液分析或者手術(shù)，但其可以縮小臨床診斷的范圍，評(píng)估感染的范圍以及評(píng)價(jià)累及骨髓、軟組織或者骨質(zhì)情況。此外，MRI檢查還可以用于治療后及隨訪期間的療效評(píng)價(jià)［1］。

化膿性肩關(guān)節(jié)炎的早期，主要為滑膜水腫、增厚，骨髓反應(yīng)性水腫，T2WI序列為肩關(guān)節(jié)滑膜增厚、信號(hào)增強(qiáng)、關(guān)節(jié)腔積液、骨髓信號(hào)增強(qiáng)。隨著感染的進(jìn)展，幾天內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕和軟骨的破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下炎性水腫及軟骨下囊性病變的發(fā)生，感染進(jìn)入亞急性階段。此時(shí)，隨著關(guān)節(jié)積液進(jìn)入肩胛下肌關(guān)節(jié)腔隙，通過(guò)產(chǎn)生滑膜炎侵蝕肩袖肌腱，患者較易發(fā)生肩袖撕裂。MRI可以評(píng)價(jià)軟組織受累、軟骨損失、骨質(zhì)侵蝕以及肩袖受損的情況?；撔约珀P(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致反應(yīng)性的骨髓水腫，也可以繼發(fā)骨髓炎，兩者的區(qū)別在于：反應(yīng)性的骨髓水腫常常出現(xiàn)在肱骨頭部分，T1WI序列成像骨髓炎其髓內(nèi)信號(hào)較反應(yīng)性骨髓水腫更均勻。在新生兒時(shí)期，紅骨髓正向黃骨髓轉(zhuǎn)變，T1WI序列成像對(duì)骨髓炎的診斷困難，MRI無(wú)法鑒別是反應(yīng)性的骨髓水腫還是骨髓炎，但雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)比則有助于判斷T1或T2信號(hào)強(qiáng)弱［1］。此外，MRI還可以對(duì)異常關(guān)節(jié)積液進(jìn)行分級(jí)，有助于臨床診療［2］。

此外，當(dāng)考慮化膿性肩關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)注意與非化膿性肩關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。它們均可有骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹的表現(xiàn)，而前者有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)和近期其他部位的感染史，后者發(fā)病比較隱匿，病程較長(zhǎng)。骨骼結(jié)核占肺外結(jié)核的1%～3%，肩關(guān)節(jié)結(jié)核占骨骼結(jié)核的1%～10%［3］。本組1例肩關(guān)節(jié)結(jié)核為單純滑膜型，單純滑膜型結(jié)核可經(jīng)血循環(huán)途徑感染并逐漸蔓延至肱骨大、小結(jié)節(jié)及肱二頭肌肌腱，甚至腋窩、上臂軟組織。早期肩關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，局部伴骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。其MRI表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描可見周圍軟組織內(nèi)囊狀影邊緣環(huán)形強(qiáng)化。骨型肩關(guān)節(jié)結(jié)核病變大多自肱骨頭開始，向上侵襲肩關(guān)節(jié)［4］。晚期肩關(guān)節(jié)結(jié)核常累及骨質(zhì)和滑膜。MRI表現(xiàn)為肱骨頭變形、肩關(guān)節(jié)間隙變窄，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)囊積液。由骨型結(jié)核發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者，骨質(zhì)破壞明顯，骨質(zhì)疏松較輕；而由滑膜結(jié)核發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者，骨質(zhì)破壞輕，且僅限于滑膜附著處，但骨質(zhì)疏松明顯。

肩關(guān)節(jié)外傷是肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，傳統(tǒng)的X線片檢查、肩關(guān)節(jié)造影、CT及CT造影在肩關(guān)節(jié)外傷中的診斷敏感性及特異性不高，而肩關(guān)節(jié)的MRI檢查能清晰地顯示肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地診斷肩袖完全撕裂，甚至有研究認(rèn)為MRI是診斷肩袖完全撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)；此外，肩關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)肩袖部分撕裂、肌腱炎及肱二頭肌病變的診斷價(jià)值很高，對(duì)于慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的病因診斷也有較高的臨床價(jià)值。肩關(guān)節(jié)外傷除了骨質(zhì)改變，肩袖損傷非常多見，約占肩關(guān)節(jié)病變的17%～41%［5］，其表現(xiàn)為頸肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)無(wú)力。肩袖主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，包裹肱骨頭的袖套樣結(jié)構(gòu)，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要解剖結(jié)構(gòu)。在肩袖損傷中岡上肌腱最常發(fā)生撕裂，特別是其靠前的1／3部肌腱，相對(duì)粗大而止點(diǎn)附著區(qū)較小，受力相對(duì)集中，岡上肌腱撕裂約占所有肩袖撕裂的90%以上。肩袖撕裂分為部分撕裂和完全撕裂，部分撕裂又分為關(guān)節(jié)面撕裂、滑囊面撕裂及腱內(nèi)撕裂。有研究顯示［5］，關(guān)節(jié)面撕裂最為常見，發(fā)病率約為滑囊面撕裂的2～3倍，腱內(nèi)撕裂最少見。MRI表現(xiàn)為肩袖變細(xì)、磨損、不規(guī)則或肌腱內(nèi)出現(xiàn)液體信號(hào)，其中以撕裂處關(guān)節(jié)面或滑囊面出現(xiàn)液體高信號(hào)為常見，在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)而肌腱的連續(xù)性存在為特征表現(xiàn)。本組病例中，肩袖損傷患者未進(jìn)行MRI造影檢查，但有研究顯示肩關(guān)節(jié)MRI造影在診斷肩袖部分損傷時(shí)敏感性更高，達(dá)80%［6］。其MRI造影表現(xiàn)為脂肪抑制T1WI示高信號(hào)造影劑進(jìn)入肌腱下表面，未進(jìn)入肩峰下滑囊和三角肌下滑囊，肌腱保存其連續(xù)性。肩袖完全撕裂的MRI征象主要分為原發(fā)及繼發(fā)征象：原發(fā)征象為肌腱局部缺如或T2WI和STIR序列上高信號(hào)橫貫肌腱全層；繼發(fā)征象為肩峰下滑膜囊積液、岡上肌肌肉肌腱結(jié)合處固縮和滑囊旁脂肪墊的滲出丟失。MRI關(guān)節(jié)造影表現(xiàn)為造影劑局限性或彌散性貫穿肌腱裂隙全層，肌腱失去連續(xù)性。

本組術(shù)前MRI診斷盂唇撕裂2例，與手術(shù)所見及關(guān)節(jié)鏡檢查相符。盂唇為一基底環(huán)繞關(guān)節(jié)盂邊緣的纖維軟骨環(huán)，加深關(guān)節(jié)窩，以保護(hù)肱骨頭，防止肩關(guān)節(jié)脫位。盂唇主要由Ⅰ型膠原纖維構(gòu)成，正常盂唇應(yīng)在所有序列上呈低信號(hào)影，與周圍骨性盂唇及纖維囊的纖維信號(hào)接近，而且盂唇軟組織體積較小，故常規(guī)MRI掃描很難直接顯示其輪廓。盂唇撕裂以前盂唇多見［7］，如無(wú)關(guān)節(jié)滲出，傳統(tǒng) MRI較難顯示，有關(guān)節(jié)滲出，在T2WI和STIR像上可見盂唇內(nèi)線樣高信號(hào)達(dá)到關(guān)節(jié)面或盂唇畸形及盂唇缺如，本組術(shù)前診斷的盂唇撕裂均有關(guān)節(jié)滲出。MRI關(guān)節(jié)造影對(duì)盂唇撕裂的診斷敏感性更高，高信號(hào)對(duì)比劑延伸入盂唇或盂唇基底有利于盂唇撕裂的顯示。

關(guān)于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位和肌腱炎的MRI檢查報(bào)道較多，但是對(duì)于肱二頭肌肌腱斷裂的報(bào)道較少［8］。由于該肌腱較為細(xì)小且走行特定，肩關(guān)節(jié)MRI對(duì)其評(píng)價(jià)存在一定困難，需要結(jié)合多方位圖像共同觀察。部分撕裂較少見，MRI表現(xiàn)為肌腱內(nèi)局部高信號(hào)影，肌腱形態(tài)正常；完全撕裂的MRI最常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)間溝內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭，斜冠狀面上可見近端或遠(yuǎn)端斷裂肌腱的回縮。同時(shí)研究也顯示，肩關(guān)節(jié)MRI造影比常規(guī)肩關(guān)節(jié)MRI檢查在該病變的診斷性能更高。

肱骨頭及肱骨上端骨挫傷，關(guān)節(jié)鏡檢查為陰性，說(shuō)明MRI在反映骨結(jié)構(gòu)輕微損傷方面優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)MRI能在炎性反應(yīng)病變的早期即發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)臨床診斷及治療有很重要的意義；此外，由于MRI顯示軟組織的對(duì)比度較高，可多平面、多方向成像，有利于復(fù)雜肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的顯示，對(duì)肩關(guān)節(jié)外傷的損傷情況以及慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的病因診斷有較高的臨床價(jià)值。

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