楊建卓 陶 冶

（1黑龍江省康復(fù)醫(yī)院，哈爾濱150018；2黑龍江省第五醫(yī)院，哈爾濱150018）

中醫(yī)辨證在腦卒中患者康復(fù)評(píng)定中應(yīng)用進(jìn)展※

楊建卓1陶 冶2

（1黑龍江省康復(fù)醫(yī)院，哈爾濱150018；2黑龍江省第五醫(yī)院，哈爾濱150018）

康復(fù)評(píng)定；辨證；腦卒中；中醫(yī)；康復(fù)

腦卒中是我國(guó)最重要的多發(fā)性慢性病之一，在我國(guó)發(fā)病率大約為219／10萬(wàn)，患病率為719／10萬(wàn)，死亡率為116／10萬(wàn)，致殘率為80%，復(fù)發(fā)率40%［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。隨著這種趨勢(shì)的發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)成為患者恢復(fù)殘損功能與康復(fù)后提高生活、生存質(zhì)量的關(guān)鍵。由于我國(guó)特殊的國(guó)情和文化底蘊(yùn)，不單純有現(xiàn)代康復(fù)一種療法，中醫(yī)作為中國(guó)古老而最具特色的醫(yī)療手段，同時(shí)參與到患者的康復(fù)過(guò)程中?？祻?fù)評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，沒(méi)有評(píng)定就無(wú)法規(guī)范治療、評(píng)價(jià)治療?？祻?fù)評(píng)定的目的是客觀地、準(zhǔn)確地評(píng)定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為康復(fù)計(jì)劃打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)［3］?？祻?fù)評(píng)定是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心，中醫(yī)康復(fù)學(xué)的發(fā)展也需要相應(yīng)的有中醫(yī)特色的中醫(yī)康復(fù)評(píng)定方法?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床療效觀察，往往是個(gè)案總結(jié)，或照搬西醫(yī)過(guò)去生物醫(yī)學(xué)模式的療效評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，目前為止，中醫(yī)學(xué)尚未建立起符合中醫(yī)自身規(guī)律，客觀評(píng)價(jià)臨床療效的方法和標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)主要通過(guò)問(wèn)診對(duì)所獲得的資料進(jìn)行辨證分析，確定治則和處方，判定疾病轉(zhuǎn)歸?；颊邎?bào)告的臨床結(jié)局（PRO）是來(lái)自于患者對(duì)于自身健康狀況的總體反應(yīng)，中醫(yī)的問(wèn)診與其內(nèi)在相關(guān)性［4］。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)理論和臨床實(shí)踐研究，從康復(fù)醫(yī)學(xué)角度對(duì)腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中中醫(yī)辨證在康復(fù)評(píng)定中的應(yīng)用進(jìn)行如下綜述。

1 康復(fù)評(píng)定的意義

康復(fù)評(píng)定有別于疾病診斷?？祻?fù)評(píng)定不是尋找疾病的病因和診斷，而是在康復(fù)治療前、中、后期，對(duì)患者進(jìn)行與康復(fù)治療相關(guān)的功能評(píng)價(jià)。從廣義上來(lái)說(shuō)，康復(fù)評(píng)定是從功能、能力和各種環(huán)境因素的角度全面考察患者作為一個(gè)完整的社會(huì)人的生存狀況和質(zhì)量；從狹義上來(lái)說(shuō)，在針對(duì)某一具體的障礙進(jìn)行評(píng)定時(shí)，是要了解障礙的程度，了解存在該種障礙的患者的行為范圍?？祻?fù)目標(biāo)的設(shè)定和康復(fù)方案的確定是以康復(fù)評(píng)定的結(jié)果為依據(jù)的。

康復(fù)評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，沒(méi)有評(píng)定就無(wú)法規(guī)范治療、評(píng)價(jià)治療?？祻?fù)評(píng)定的目的是客觀地、準(zhǔn)確地評(píng)定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為康復(fù)計(jì)劃打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)?？梢哉f(shuō)康復(fù)評(píng)定是現(xiàn)代康復(fù)學(xué)的特征之一，是反映功能障礙程度的手段，離開康復(fù)評(píng)定，康復(fù)醫(yī)學(xué)就不能成為完整的體系［3］。

2 中醫(yī)辨證的意義

中醫(yī)在數(shù)千年的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)家根據(jù)患者的主觀癥狀和舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)作為依據(jù)，很大程度上依賴于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定疾病的向愈與否［5］。腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病，其中缺血性腦卒中占70%～80%，而缺血性腦卒中又以中經(jīng)絡(luò)者居多。不同中醫(yī)證型腦卒中患者恢復(fù)期日常生活能力的改善情況明顯不同［6］。腦卒中發(fā)生后有一個(gè)發(fā)生進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床上可以劃分為不同病期，有相應(yīng)的主要病理生理改變，在治療上必然各有其側(cè)重點(diǎn)，應(yīng)據(jù)腦卒中不同分型分期實(shí)行“辨證論治”的個(gè)體化治療原則。中風(fēng)恢復(fù)期，多表現(xiàn)為正虛邪實(shí)并存的局面，所謂“本虛”即氣血不足，肝腎陰精虧虛?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。氣血不足，肝腎陰精虧虛則腦脈失養(yǎng)，髓?？仗?，可致肢體功能活動(dòng)障礙。所謂“標(biāo)實(shí)”即痰濁、瘀血阻滯腦竅脈絡(luò)、而痰濁瘀血又為正氣虧虛所致，“氣行則血行”，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血流不暢而成癖，水液不化而成痰。因此，根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則和“腎主骨，生髓，諸髓皆屬于腦”，“其病在腦，癱瘓諸證乃為痰瘀痹阻腦脈”的理論，本著治病求本，從脾腎入手，擬健脾益腎以益腦髓，達(dá)到扶正以驅(qū)邪，寄補(bǔ)為通，寄補(bǔ)為消之目的［7］。臨床實(shí)踐表明中風(fēng)病是以虛證為本，起病是虛實(shí)互見，急性期證候要素實(shí)證以痰熱證為主，虛證以氣虛、陰虛為主；恢復(fù)期則實(shí)證消失，表現(xiàn)為虛證。恢復(fù)期證候要素以氣虛、陰虛證為主。氣虛下面的癥狀包括神疲、乏力、眩暈，而陰虛的癥狀則包括五心煩熱、自汗、身熱夜甚、盜汗、煩躁易怒、渴喜熱飲［8］。

中醫(yī)證型是疾病過(guò)程中所處一定階段的病位、病因、病性以及病勢(shì)的病理概括［9］。中醫(yī)辨證在腦卒中的康復(fù)治療中，對(duì)認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，針對(duì)病人的病因、病機(jī)，辨證論治，對(duì)用藥、針灸、推拿等康復(fù)手段的實(shí)施起到指導(dǎo)作用。

3 中醫(yī)辨證與現(xiàn)代康復(fù)評(píng)定的區(qū)別和聯(lián)系

中醫(yī)康復(fù)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)學(xué)相比，在研究對(duì)象上均是以獨(dú)立個(gè)體為目標(biāo)，以整體回歸社會(huì)為目的，兩者的作用對(duì)象均是功能障礙，但是現(xiàn)代康復(fù)學(xué)中障礙的觀點(diǎn)與中醫(yī)康復(fù)學(xué)中障礙的內(nèi)涵并不完全相同。現(xiàn)代康復(fù)學(xué)中功能性障礙分為三個(gè)方面：形態(tài)功能障礙即生物水平的障礙，能力障礙即個(gè)體水平的障礙，社會(huì)不利即社會(huì)群體水平的障礙。中醫(yī)康復(fù)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象同樣是功能障礙，從文獻(xiàn)中分析，中醫(yī)對(duì)障礙水平的認(rèn)識(shí)主要體現(xiàn)在生物學(xué)水平上，個(gè)體水平和社會(huì)水平的障礙在中醫(yī)古籍中尚未見明確的概念，并且一般以臨床效果的方式來(lái)描述，未有專門的評(píng)定方面的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)康復(fù)學(xué)中的障礙一般分為外在形體障礙、行為功能障礙以及臟腑功能的障礙。前兩者以殘損的形式表現(xiàn)出來(lái)，可以借助現(xiàn)代康復(fù)學(xué)的評(píng)價(jià)手段來(lái)評(píng)定，而臟腑功能的障礙則以證候的形式表現(xiàn)出來(lái)，一般通過(guò)四診的手段來(lái)辨別。

4 中醫(yī)辨證結(jié)合實(shí)際工作在中醫(yī)康復(fù)評(píng)定應(yīng)用中的展望

中醫(yī)康復(fù)已經(jīng)成為我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的一大特色。以我國(guó)特有的國(guó)情和患者群體，中醫(yī)康復(fù)在康復(fù)治療中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。中醫(yī)以其中藥、針灸、推拿、藥浴熏洗等獨(dú)特的治療方法，除了應(yīng)用于常規(guī)肢體功能恢復(fù)的治療中外，還在腦卒中患者出現(xiàn)的肩痛、肩—手綜合征、足內(nèi)翻、足下垂、痙攣和肌肉萎縮無(wú)力、失眠、便秘等合并癥的處理上具有優(yōu)勢(shì)。但是中醫(yī)治療方法的實(shí)施是在中醫(yī)思想的指導(dǎo)下，這還是現(xiàn)代康復(fù)評(píng)定技術(shù)的指導(dǎo)下是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。中醫(yī)康復(fù)學(xué)也同樣屬于康復(fù)學(xué)的領(lǐng)域，同樣承認(rèn)功能障礙評(píng)價(jià)的原則是康復(fù)學(xué)的核心，否則，治療原則和方案難以確立，康復(fù)的效果也難以體現(xiàn)［4］。如何建立符合中醫(yī)學(xué)基本特征，適合在中醫(yī)康復(fù)治療中應(yīng)用的中醫(yī)康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)，是檢驗(yàn)中醫(yī)康復(fù)療效和形成與現(xiàn)代康復(fù)溝通順暢，療效互補(bǔ)平臺(tái)的關(guān)鍵。

隨著全世界對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的關(guān)注，學(xué)術(shù)界對(duì)中醫(yī)臨床療效進(jìn)行客觀、科學(xué)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求也愈來(lái)愈強(qiáng)烈。美國(guó)替代醫(yī)學(xué)研究中心（NCCAM）的前身替代醫(yī)學(xué)辦公室（OAM）顧問(wèn)委員會(huì)，在1995年提交的替代醫(yī)學(xué)研究方法論的報(bào)告中就明確指出，傳統(tǒng)／替代醫(yī)學(xué)療法的“有效性評(píng)價(jià)是一個(gè)關(guān)鍵和核心的問(wèn)題［10］。”而中醫(yī)在數(shù)千年的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)家根據(jù)患者的主觀癥狀和舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)作為依據(jù)，很大程度上依賴于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定疾病的向愈與否［5］。有研究者采用實(shí)驗(yàn)方法，開展中醫(yī)學(xué)的“實(shí)質(zhì)”研究、“物質(zhì)基礎(chǔ)”研究，以及在器官、組織、細(xì)胞、分子水平的研究，從而使中醫(yī)成為一門物質(zhì)基礎(chǔ)明確、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)客觀、數(shù)據(jù)精確、標(biāo)準(zhǔn)具體的科學(xué)。雖然中醫(yī)和西醫(yī)都是研究生命現(xiàn)象、揭示生命本質(zhì)的體系，但二者的理論與實(shí)踐，思維與方法截然不同。中醫(yī)辨證診斷具有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)疾病的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，借鑒西醫(yī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以反映中醫(yī)臨床的客觀療效自然主觀和局限［11］。實(shí)踐證明，把“中醫(yī)現(xiàn)代化”等同于“中醫(yī)科學(xué)化”，簡(jiǎn)單地用西醫(yī)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法去界定中醫(yī)療效，中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)無(wú)法體現(xiàn)［4］。

中醫(yī)臨床治療不是以“病”為治療對(duì)象，而是以患病的“人”作為研究對(duì)象，通過(guò)調(diào)動(dòng)或調(diào)整機(jī)體內(nèi)在機(jī)制以養(yǎng)生而防病。中醫(yī)在望、聞、切收集客觀指標(biāo)的同時(shí)，總是要問(wèn)一問(wèn)患者的主觀感受，包括飲食起居、煩惱心緒等。問(wèn)診所收集的資料不僅作為辨證的主要依據(jù)，同時(shí)又作為評(píng)判療效好壞和確立下一步治療方案的主要指標(biāo)，可見傳統(tǒng)中醫(yī)非常重視患者的主觀感受。PRO以患者為中心，主張判斷一種療法是否有效，應(yīng)使用與患者密切相關(guān)的臨床指標(biāo)，如自覺(jué)癥狀、日常生活能力、生活質(zhì)量等作為主要的終點(diǎn)指標(biāo)，而不是單純的生物學(xué)指標(biāo)或影像學(xué)改變［4］。PRO是一種直接來(lái)自于患者（即沒(méi)有醫(yī)生或其他任何人對(duì)于病人反應(yīng)的解釋）的對(duì)于患者健康狀況的各個(gè)方面的測(cè)量［12］。

隨著疾病譜改變，人們逐漸意識(shí)到治療疾病要以患者為中心，而不是以醫(yī)生護(hù)士為中心，治療疾病的目的是使人活得更好，具有科學(xué)性的客觀指標(biāo)仍然重要，但患者的主觀感受同樣重要；目前許多疾病如癌癥治愈基本不可能，而活得更好，痛苦少些，延長(zhǎng)生存時(shí)間是絕大多數(shù)患者所追求的。因此，患者的PRO在臨床療效評(píng)價(jià)中的作用日益受到重視［13］。而且隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，人們開始注重患者的自我感受（PRO）在臨床中的重要性。

綜上所述，隨著研究的深入，以中醫(yī)辨證為中心的中醫(yī)康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)正在逐漸完善。中醫(yī)康復(fù)的評(píng)定系統(tǒng)不同于現(xiàn)代康復(fù)的功能評(píng)定，而是更多的應(yīng)用中醫(yī)四診所收集的證候要素，借鑒PRO系統(tǒng)，以對(duì)患者的臨床報(bào)告最終結(jié)局的評(píng)測(cè)，來(lái)判定中醫(yī)康復(fù)治療手段在患者康復(fù)過(guò)程的療效。

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吳義紅

2013-05-20）

黑龍江省“十一五”科技攻關(guān)項(xiàng)目［No：GC09C411-2］