高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師路志正教授治療失眠驗案賞析

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師；路志正；驗案；失眠；中醫(yī)藥療法

國醫(yī)大師路志正教授，飽讀中醫(yī)經(jīng)典、精研黃岐之術，勤求古訓，博采眾方，擅長中醫(yī)內(nèi)、婦、兒、針灸等科，譽滿京城，名冠華夏。路教授在用中醫(yī)藥治療各種疑難頑癥方面驗識俱豐、造詣頗深，尤其是在治療失眠方面獨具匠心，療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認識和路老治療本病驗案的賞析，冀以弘揚路老學術思想和診療經(jīng)驗，傳承仁術。

1 病機闡微

對于本病的病因，許繼宗［1］等認為多為情志因素所導致，因此宜重點從五臟入手審因求證，尤其是應從肝入手。賴秀娟［2］等認為引起本病的原因主要是正虛邪擾，也即《景岳全書·不寐》曰：“不寐證雖病有一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！蓖跣瘢?］認為本病的形成有多種因素，總病機為陰陽失交，心肝脾腎功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，或邪擾心神而致。王定奇［4］認為人的睡眠與覺醒之間存在著天人相應、天人合一的道理。《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！币驗殛栔鲿?，主興奮；陰主夜，主安靜。人體之衛(wèi)氣白天行于陽分，陽氣盛，人就清醒；夜間行于陰分，陰氣盛，人就睡眠。衛(wèi)氣不斷地由陽入陰，再由陰入陽，故人有交替的寤寐。造成失眠的原因很多，但不外虛實兩種。一般而言，由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，心火偏亢，氣滯血瘀，或痰火內(nèi)擾，胃氣不和致臟腑氣機升降失調(diào)，陰陽不循其道，陽氣不得入于陰，心神不安所致者多為實證失眠；若因年老體衰，氣血不足，或病后氣血虧損，陰陽失調(diào)，或思慮過度，勞傷心脾，致令心失所養(yǎng)，神無所主，或血虛膽怯，肝失所養(yǎng)，或心腎不交，虛火上擾所致者，多為虛證失眠。但其病機主要在于臟腑功能紊亂，邪氣阻滯、氣血陰陽平衡失調(diào)、神志不寧。黃振剛［5］等認為其病因主要為氣血阻滯、寒濕起滯、心脾兩虛、心膽氣虛。湯洪波［6］等認為本病多為心腎不交而致。心居上焦，腎居下焦。心陽宜下交于腎陰，腎陰宜上濟于心陽，陰陽彼此協(xié)調(diào)，才能維持正常的生命活動。如果陰陽升降失調(diào)，心腎不交，就會導致心悸、失眠的發(fā)生。張興橋［6］認為其病機主要為情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，心神不寧。王敏淑［7］認為其病機大多為耗氣傷陰，損傷心脾，脾不生血，氣血不足，心之氣血不足，則心神失養(yǎng)，神不守舍；或病久及腎，腎陰虛或腎水虧損，水不濟火，上擾心神。國醫(yī)大師顏德馨［8］教授認為失眠患者多因情志不遂，肝失條達，疏泄不能，氣機郁結(jié)，肝用太過，魂不入肝，而導致失眠。而路教授認為，胃不和則臥不安，本證因膽胃不和，心神被擾而致失眠也是其病機的關鍵之一。

2 治則探幽

對于本病的治療，王麗蓉［9］認為治當調(diào)整陰陽，滋陰養(yǎng)血，清心安神，補其不足，損其有余，使陰陽平衡，心神得寧，夜便能寐。雷勝龍［10］對于本病的治療，主張應以養(yǎng)心陰心血，疏肝益氣為大法，使陰陽平調(diào)，心神自安。黃振剛［11］等認為對于本病的治療，宜辨證立法，氣血阻滯，應行氣通絡，活血化瘀；寒濕凝滯，宜祛風散寒，舒經(jīng)活絡；心脾兩虛，應補脾益氣，寧心安神；心膽氣虛，宜養(yǎng)心安神，理血調(diào)氣。楊從鑫［12］認為由于本病主要是心神不安而致，故其治療主要宜用養(yǎng)血安神、清心安神、化痰安神、益氣安神調(diào)治之。高國旗［13］認為由于心脾兩虛是其主要病機，故益氣養(yǎng)血，滋陰安神是本證的基本治療方法。高美超［14］等認為由于心腎不交是其主要病因，故交通心腎是其重要治法。衡向陽［15］認為由于本病的主要發(fā)病臟腑在心脾兩臟，也即《景岳全書·不寐》謂：“……血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”；“思考傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。故治宜調(diào)心脾，養(yǎng)心安神。葉虹［16］認為治療本病宜辨證論治，心脾兩虛者，治宜健脾養(yǎng)心，安神補血；心腎不交者，治宜滋陰養(yǎng)腎，降火益心；肝火上擾者，治宜平肝降火，清心安神；胃腑不和者，治宜健脾化痰，疏通胃腑。衡向陽［17］認為本證臨床上以肝郁脾虛為多見，治宜疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，寧心安神。黃玉宇［18］認為宜分五型證治：心脾兩虛者，治宜健脾益氣，養(yǎng)心安神；陰虛火旺者，治宜滋陰降火，交通心腎；心膽氣虛者，治宜益氣鎮(zhèn)驚，安神定志；肝郁化火者，治宜清肝瀉火，安神定志；痰熱內(nèi)擾者，治宜清熱化痰，補氣養(yǎng)血。張成良［19］認為本病總屬真陰精血之不足，其病機變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交。治當滋陰潛陽，以交水火，潛浮陽。滋陰則陰不虛，陰不虛則陽有所入；潛陽則陽不亢，陽不亢則神得以藏。此亦《內(nèi)經(jīng)》所謂：“陰平陽秘，精神乃治?！睏铎o娟［20］認為本病主要是心腎兩臟失調(diào)，治宜補腎健腦，養(yǎng)心安神。黃家薇［21］認為由于本病的機理在于陰陽失和，營衛(wèi)失行，其標在于臟腑失衡，邪氣壅塞。故其治療的根本在于調(diào)和營衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽；其標在于補臟腑之虛與祛邪氣之實。而路老認為，本證多為膽胃不和而致，治宜清膽和胃，寧心安神。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，高月香［22］常用歸脾湯為主治療，藥物組成：黃芪45g，黨參30g，酸棗仁30g，白術20g，茯苓15g，遠志15g，龍眼肉20g，木香6g，當歸20g，柴胡6g，甘草6g。本方補益氣血，安神催眠。治療58例，總有效率94.82%。李捷［23］在臨床上也常用歸脾湯加減治療，藥物組成：酸棗仁、龍眼肉各30g，白術、黃芪、當歸、遠志、茯神各15g，紅參6g，木香19g，炙甘草3g，生姜3g，紅棗5枚。治療36例，總有效率為94.4%。李憲章［24］常用甘麥大棗湯合天王補心丹治療，藥物組成：甘草15g，小麥30g，大棗20g，玄參15g，麥冬10g，酸棗仁20g，柏子仁15g，遠志8g，五味子8g，知母10g，丹參15g，朱茯神30g，合歡花6g。本方可養(yǎng)氣養(yǎng)血，交通心腎，治療心腎不交失眠49例，總有效率為95.18%。馬麗［25］常用自擬中藥湯劑治療，藥物組成：黨參15g，白術15g，黃芪20g，當歸10g，茯苓15g，遠志10g，酸棗仁30g，木香10g，龍眼肉15g，龍骨25g，牡蠣25g，柏子仁10g。本方可健脾養(yǎng)心，益氣補血，治療30例，總有效率為87.8%。王雪芬［26］常用加味奔豚湯治療，藥物組成：川楝子15g，黃芩12g，葛根15g，半夏9g，生姜3g，當歸15g，白芍18g，川芎12g，甘草10g。治療44例，總有效率為95%。居躍君［27］常用自擬中藥湯劑治療，藥物組成：柴胡10g，郁金15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，白芍15g，生地黃15g，知母15g，淫羊藿15g，酸棗仁15g，夜交滕30g。治療46例，總有效率為89.13%。羅樹梅［28］等常用自擬中藥安神湯治療，藥物組成：酸棗仁、夜交藤、百合、茯神、珍珠母（先煎）各20g，柏子仁15g，知母、合歡花各10g，五味子6g。治療60例，總有效率88.03%。而路老常用黃連溫膽湯合左金丸加減治療。

4 驗案欣賞

鞠某，女，42歲。1995年11月29日初診。患者有失眠病史五年，每晚需靠安眠藥方能入睡，且睡眠多夢，易驚醒而難以再寐，前醫(yī)曾予疏肝解郁、補益心脾等法，并常服用安定、舒樂安定等，效終不理想。伴頭暈心悸，脘痞腹脹，食后胃脘及兩脅隱痛，時有泛酸口苦，納谷呆滯，倦怠乏力，大便常干?；颊吣靠舭l(fā)黑，舌邊尖紅，苔黃厚略膩，脈弦細小數(shù)。脈癥合參，診為膽胃不和所致之不寐，治以清膽和胃，寧心安神之法。方選黃連溫膽湯合左金丸加減。藥用：紫蘇梗10g（后下），厚樸花12g，茵陳12g，炒杏仁10g，薏苡仁10g，膽南星6g，竹茹12g，清半夏10g，云茯苓15g，吳茱萸4g，黃連6g，炒枳實12g，珍珠母15g（先下），每日1劑，水煎服，7劑。藥后，脘痞腹脹減輕，泛酸口苦偶作，睡眠亦較前好轉(zhuǎn)，已見效機，守法繼進。在膽胃得和之后，逐漸加入太子參、蓮肉、山藥等健脾益氣之品，前后調(diào)治月余，患者已能安然入睡，頭暈心悸消失，納谷見增，舌苔亦轉(zhuǎn)為薄黃苔，后以中藥香砂養(yǎng)胃丸緩調(diào)收功［29］。

5 大師心法

從路教授調(diào)治本驗案脈證可知，其病位在心，病變臟腑在膽、胃、大腸。主要由于膽有熱邪，胃有濕濁，以致濕熱壅滯于中，膽胃不和，升降失常，氣機痞塞，腸腑不利，心神被擾，病發(fā)此證。治宜清膽和胃，寧心安神，故路老采用了以下諸法：

5.1芳香醒脾行氣化濕由于主要病邪是胃有濕濁，而濕能令中滿，氣機不暢，濁氣上逆，故見頭暈，脘痞腹脹，納谷呆滯，倦怠乏力等證。治宜芳香醒脾，行氣化濕。所以路教授在方中首先配用了蘇梗、苡仁、茯苓這三味藥物。紫蘇梗味辛性溫歸經(jīng)肺、脾、胃，本品芳香氣烈，能行滯氣、開胸膈、醒脾胃、化痰飲，解郁行滯而不破、溫胃醒脾而不燥。《本草正義》：“紫蘇，芳香氣烈。外開皮毛，泄肺氣而通腠理；上則通鼻塞，清頭目，為風寒外感靈藥；中則開胸膈，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯?！薄侗静輩R言》：“紫蘇，散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下諸氣，化痰氣，乃治氣之神藥也?！鞭曹尤史枷憧嘈翚w經(jīng)脾胃，輕宣淡滲，宣暢氣機，滲利濕熱。茯苓味甘淡性平歸經(jīng)心、肺、脾，本品甘則補，淡則滲，能補中氣、健脾胃、滲水濕、調(diào)氣機、益中州，為補中益氣之上品。且可益脾氣，導濁氣，除痰涎，開心智，安心神，為寧心安神之良藥。三味相伍，芳香醒脾，行氣化濕，脾氣健則胃氣和，氣機暢則濕濁除，脾健胃和，胸廓暢利，心神自安。

5.2辛開苦降清痞除滿經(jīng)曰：清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹。由于濕濁中阻，脾胃升降失常，氣機痞塞，故見食后胃脘及兩脅脹痛、飲食欠佳等證。治宜辛開苦降，消痞除滿。所以路教授在方中又配用了半夏、厚樸、枳實這三味藥物。半夏味辛性溫歸經(jīng)脾、胃、肺，本品辛散溫燥，開瀉滑利，一可運脾燥濕，滌痰除垢，降氣止咳；二可燥濕行氣，祛痰散結(jié)，清痞除滿。《本草綱目》：“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤之是矣?！焙駱阄犊嘈列詼貧w經(jīng)脾、胃、肺、大腸，本品芬芳馥郁，性溫而燥，一則可行脾胃氣分之滯，化中焦郁滯之濕，其行氣消脹，醒脾化濕之功；二則可苦降瀉實，行氣消脹，導滯除痞，善破脘腹內(nèi)留之滯，導胃腸停滯之積。李東垣曰：“厚樸，苦能下氣，故泄實滿；溫能益氣，故能散濕滿?！敝斓は唬骸昂駱?，氣藥也。溫而能散，消胃中之實也?！薄侗静萁?jīng)讀》：“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄，故所主皆為實癥?！辫讓嵨犊嘈列晕⒑畾w經(jīng)脾、胃，本品氣香味厚，性勇剽悍，辛散苦瀉，走而不守，善瀉胃實以開堅結(jié)，行瘀滯以調(diào)氣機，破氣滯以行痰濕，消積滯以通痞塞。在方中可行氣消積，滌痰除痞?！端幤坊x》：“枳實專泄胃實，開導堅結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也……若飲食不思，因脾郁結(jié)不能運化，皆取其辛散苦瀉之力也?！比断辔?，升降同用，寒溫相合，走散順通，可辛開苦降，消痞除滿。脾胃和，升降復，氣機暢，痞滿除，諸癥自解。

5.3清膽和胃化痰祛濕由于本證的病機關鍵系膽經(jīng)有熱，胃經(jīng)有濕，以致濕熱蘊結(jié)，膽胃不和，心神被擾。治宜清膽和胃，化痰祛濕。故路教授在方中又配伍了茵陳、膽南星、竹茹這三味藥物。茵陳味苦性微寒歸經(jīng)脾、胃、肝、膽，本品氣香主散，外達皮毛發(fā)散郁熱，內(nèi)泄?jié)駸岫帩嶂滦?，能清肝膽，瀉脾胃、清壅滯、調(diào)氣機、利水濕、去瘀熱。膽南星味苦性涼歸經(jīng)膽、胃，本品化痰而不溫，熄風而不燥，可清熱化痰，利膈下氣，定驚安神。竹茹味甘苦性微寒歸經(jīng)肺、胃、膽。本品苦寒性滑，潤而降泄，清胃泄膽而不傷中，開郁降氣而不伐脾，去實邪不傷正，清邪熱不化燥。可清郁熱、滌痰涎、寧神志、和胃氣?！端幤坊x》：“竹茹，輕可去實，涼能去熱，苦能降下，專清熱痰，為寧神開郁佳品。”三味相伍，清膽和胃，化痰祛濕。膽清胃和，痰去濕除，膽胃通利，諸癥自消。

5.4清肝和胃降逆止嘔由于病機中屬膽經(jīng)有熱，而肝與膽為表里，膽熱及肝，肝火內(nèi)熾，以致肝火犯胃，胃失和降，逆而上沖，故見泛酸吐苦，舌邊尖紅，苔黃，脈弦細數(shù)等證。治宜清肝和胃，降逆止嘔。故路教授在方中又配伍了左金丸（黃連、吳茱萸）以清瀉肝火，開泄肝郁。《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火，諸嘔吐酸，……皆屬于熱?！彼源朔街信溆昧它S連以瀉心火，此即“實則瀉其子”。本品苦以降陽，寒以勝熱，氣味俱厚，清上瀉下，直折火勢，可瀉心火，安心神。如《丹溪心法》安神丸、《傷寒論》之黃連阿膠雞子黃湯、《四科簡教方》之交泰丸等，取意均屬于此。方中少佐辛熱之吳茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止嘔，并制黃連之過于寒涼。二藥合用，辛開苦降，一寒一熱，相反相成，可清瀉肝火，降逆止嘔。肝火清，胃氣和，心神安，其癥自除。

5.5鎮(zhèn)心安神降氣潤腸由于病位在心，病變在膽胃不和，心神被擾。而胃失和降，則腸腑不利，故其證見心煩不寐，下見大便干結(jié)等通降失常之征，治宜鎮(zhèn)心安神，降氣潤腸，所以路教授在方中又配伍了珍珠母、杏仁這兩味藥物。珍珠母味咸性寒歸經(jīng)心、肝，本品氣味俱寒，純陰質(zhì)重，能平肝陽、育肝陰、墜心火、安心神、定魂魄，為安神寧心之上品。杏仁味苦辛性溫歸經(jīng)肺、大腸，本品苦降辛潤，油潤滑膩，既可宣降肺濁，又可潤燥滑腸，具降氣潤腸之功。如《世醫(yī)得效方》之王仁丸，《沈氏尊生書》之潤腸丸，取意均屬于此。二味相伍，鎮(zhèn)心安神，降氣潤腸。胃氣和，腑氣通，心神安，諸癥自愈。

綜上所述，可以看出。路老調(diào)治此證，辨證入微，立法嚴謹，組方縝密，配伍有度，用藥精當。其理法方藥，脈絡清晰，緊扣病機；其藥物用量，輕重適宜，占盡先機；其方藥性質(zhì)涼而不寒，舒爽通利。全方清中有養(yǎng)，和中寓通，寧心之中有祛邪之意，安神之際寓通降之功。因藥中肯綮，故效如桴鼓，藥僅七劑，即見顯效，守方略事變通續(xù)進，前后調(diào)治月余竟收全功。路教授之妙手回春之術，令人受益無窮。

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蘇 玲

2013-05-02）