余延和，盧水發(fā)，彭 輝，王俊嫻，雷麗婷

（1.古田縣公安局，福建 古田 352200；2.寧德市公安局，福建 寧德 352100；3.貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004）

胎盤血腫、胎盤疾病、胎兒疾病、母體疾病等因素均能對胎兒造成不同程度的影響，輕則影響生長、發(fā)育，重則直接導(dǎo)致胎兒死亡。孕婦外傷能引起胎盤血腫，但較為少見，特別是胎盤血腫與疾病共存時，各自影響時間長短不同，哪種對胎兒的影響更大、更直接，與法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論息息相關(guān)，是法醫(yī)學(xué)鑒定中的一個難點。本文通過對大量相關(guān)文獻的收集，從多方面加以系統(tǒng)地總結(jié)，以期為法醫(yī)同行對此類損傷與疾病參與程度的認識及法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考。

1 胎盤構(gòu)成及功能

1.1 胎盤的構(gòu)成

胎盤（placenta）是母體與胎兒間進行物質(zhì)交換的器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由羊膜（amnion）、葉狀絨毛膜（chorion frondosum）和底蛻膜構(gòu)成。羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層，是附著在絨毛膜板表面的半透明膜。羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴組織，具有一定的彈性。人類羊膜正常厚0.02～0.05mm。葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占妊娠胎盤的主要部分，約在受精后第3周末形成，當絨毛內(nèi)血管形成時，胎盤循環(huán)建立，胎兒胎盤循環(huán)在胚胎血管與絨毛血管連接之后完成。底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，占妊娠足月胎盤很小部分。

1.2 功能

胎盤功能極復(fù)雜，包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排出胎兒代謝產(chǎn)物、分泌激素、防御功能以及合成功能等，是維持胎兒在子宮內(nèi)營養(yǎng)發(fā)育的重要器官。維持胎兒生命的重要物質(zhì)是O2，母兒間O2與CO2在胎盤中以簡單擴散方式交換。葡萄糖是胎兒代謝的主要能源，以易化擴散方式通過胎盤。胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外。胎盤能阻止母血中某些有害物質(zhì)進入胎兒血中，但母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤，使胎兒在生后短時間內(nèi)獲得被動免疫力。胎盤具有合成能力，主要合成激素和酶[1]。

2 胎盤血腫

2.1 血腫的原因、部位及時間

碰撞、擠壓、鈍器打擊等多種損傷方式均可導(dǎo)致孕婦損傷，損傷部位為孕婦腹部，損傷致胎盤血腫，使胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運能力下降，血液灌注及供氧不足，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。若胎盤位于子宮前壁、側(cè)壁，則外力作用下腹壁后，作用力經(jīng)腹壁傳至子宮壁，直接傷及宮壁內(nèi)側(cè)的胎盤，造成胎盤血腫。若胎盤位于子宮后壁，則外力作用下腹壁后，作用力經(jīng)腹壁傳至子宮壁，沖擊羊膜腔內(nèi)的羊水，致胎頭或胎兒肢體發(fā)生前后擺動，并碰撞后方的胎盤，造成胎盤血腫。另外，胎兒遭受外力發(fā)生前后左右擺動時，與其相連的臍帶還會牽拉胎盤，致附著處下方形成胎盤血腫。胎盤血腫位于胎盤的羊膜下絨毛板內(nèi)，由絨毛血管破裂所致[2]。若損傷致胎盤血腫后立即致胎兒死亡的，則血腫較新鮮，無炎癥細胞聚集。若經(jīng)過幾天時間才出現(xiàn)胎兒死亡，則有經(jīng)過一個炎癥反應(yīng)過程[3]。血腫處定有炎性細胞聚集，壞死的紅細胞會出現(xiàn)腫脹、溶解破裂，結(jié)合外傷史及胎兒死亡過程，對本次外傷與該血腫病理變化的形成時間是否吻合進行分析。

2.2 檢查措施

孕婦腹部受傷后，應(yīng)及時住院由產(chǎn)科醫(yī)生檢查記錄有關(guān)的腹部損傷癥狀、體征，并借助聽診器、胎心儀等常規(guī)檢查設(shè)備，觀察記錄胎心、胎動等變化情況。

B型超聲檢查是應(yīng)用二維超聲診斷儀，在熒屏上以強弱不等的光點、光團、光帶或光環(huán)，顯示探頭所在部位器官或病灶的斷面形態(tài)及其與周圍器官的關(guān)系，并可作實時動態(tài)觀察和照相，檢查途徑有經(jīng)腹壁及陰道兩種。因而，可借助B型超聲對胎心、胎動、胎盤血腫等進行動態(tài)觀察，觀察宮內(nèi)胎兒體格發(fā)育狀態(tài)和有無先天畸形，可測定胎盤位置、胎盤成熟度、胎盤損傷等。

病理學(xué)（pathology）是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，并能對疾病做出最后的確切診斷[4]。若胎兒死亡，應(yīng)及時把胎兒、臍帶、胎盤放入甲醛中固定，并進行組織病理學(xué)檢查，從而查出血腫的部位、大小，血腫內(nèi)紅細胞有無腫脹、溶解破裂，有無炎癥細胞聚集等，是否存在其它病變，如胎盤早剝、胎盤鈣化等。

3 胎盤疾病

3.1 胎盤早剝

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。腹部直接受到撞擊或擠壓、分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶等機械性因素，及孕婦血管病變、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高等原因均可以造成胎盤早剝。胎盤早剝主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，血腫位于胎盤底板和子宮壁間，使胎盤從附著處分離。胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，若處理不及時，嚴重危機母兒生命。

3.2 前置胎盤

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道出血最常見的原因。典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。

3.3 胎盤鈣化

鈣化（calcification）是指人體中的某種組織在一些因素的作用下發(fā)生壞死，繼而體內(nèi)的鈣鹽沉積于壞死灶內(nèi)使病變局限而趨于穩(wěn)定的過程，其實就是機體對于病變的一種防御性的反應(yīng)，有利于壞死灶的清除和炎癥的消退。胎盤鈣化一般存在于晚期妊娠及過期妊娠，是一種較長的病理過程，表現(xiàn)為慢性缺氧，造成胎兒發(fā)育滯后、遲緩，胎兒發(fā)育低于孕周，一般不會直接導(dǎo)致胎兒死亡。

4 死胎

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎。胎兒死亡后孕婦自覺胎動消失，子宮停止增長，檢查時聽不到胎心，B型超聲檢查胎心、胎動消失，胎兒死亡過久見顱板塌陷，顱骨重疊，呈袋狀變形。死胎的機制有：母體血液含氧量不足、母胎間血氧運輸及交換障礙、胎兒自身因素異常等，均可導(dǎo)致胎兒窘迫，直至死亡。引起死胎與胎盤有關(guān)的病因有：胎盤血腫、胎盤早剝、前置胎盤等。其他常見死胎的病因有：妊娠高血壓疾病、妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠、母兒血型不合、胎兒嚴重的心血管疾病、胎兒畸形、臍帶過長或過短等。

胎盤血腫致死胎的機制為：血腫可使母胎間血氧運輸及交換的絨毛板數(shù)量變少，物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運能力下降，血液灌注及供氧不足，導(dǎo)致胎兒窘迫。若缺氧得不到代償，可致使胎兒在短時間內(nèi)迅速死亡。因而，胎盤血腫是一種急性的病理過程，對胎兒的影響較短、較急，短期內(nèi)就會出現(xiàn)急性缺氧。若血腫較小，則僅出現(xiàn)輕度缺氧，二氧化碳蓄積及呼吸性酸中毒使交感神經(jīng)興奮，腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多，致血壓升高、胎心率加快。若血腫繼續(xù)增大，則會出現(xiàn)重度缺氧，轉(zhuǎn)為迷走神經(jīng)興奮，心功能失代償，心率由快變慢，甚至死亡。產(chǎn)婦胎盤早剝、前置胎盤引起的血腫及出血也是一個急性的病理過程，出血部位也在胎盤，重者也會引起死胎，應(yīng)當及時通過B型超聲、病理檢查等進行鑒別。

常見慢性疾病對胎兒的影響常是一個較長的病理過程，會使母體血液含氧量不足、母胎間血氧運輸及交換障礙、胎兒自身因素異常而導(dǎo)致胎兒窘迫。如果疾病較輕微，則影響不大；如果疾病較重，則表現(xiàn)為慢性缺氧，能夠造成胎兒發(fā)育滯后、遲緩，胎兒發(fā)育低于孕周。因而，外傷之前胎兒的生長發(fā)育情況，可以用于識別胎盤血腫與慢性疾病兩者對胎兒的影響程度，如胎盤鈣化、妊娠高血壓疾病、胎兒嚴重的心血管疾病等情況。但臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)、縮宮素使用不當、麻醉藥過量、鎮(zhèn)靜劑過量、孕婦休克等意外情況，也會引起急性缺氧，要注意排除。

5 參與程度和法醫(yī)學(xué)鑒定[5-7]

法醫(yī)學(xué)鑒定過程中常常遇見損傷與疾病共存情況，往往需要對損傷程度及病變程度的辯證分析，最終對商情進行科學(xué)判定。對于胎盤血腫致死胎的法醫(yī)學(xué)鑒定傷病關(guān)系分析常見的情況有：（1）既有胎盤血腫又有疾病，但血腫較輕微、較小，死胎完全由疾病造成，即胎盤血腫與后果之間不存在因果關(guān)系，外傷參與度為0，此時不予評定傷情程度，只判定因果關(guān)系。（2）既有胎盤血腫又有疾病，若胎盤血腫為輔助因素，在產(chǎn)生死胎的過程僅起到輔助作用，疾病仍是導(dǎo)致死胎發(fā)生的主要因素，即胎盤血腫與死胎之間存在間接因果關(guān)系，外傷參與程度為12.5%，此時不予評定傷情程度，只判定因果關(guān)系。（3）既有胎盤血腫又有疾病，若外傷為誘發(fā)因素，外傷誘發(fā)潛在疾病惡化而引發(fā)胎兒死亡，即胎盤血腫與死胎之間存在間接因果關(guān)系（誘因），外傷參與程度為25%，因“孕婦損傷引起死胎”已達到重傷范疇，則根據(jù)“重傷標準”評定為輕微傷。（4）既有胎盤血腫又有疾病，若疾病與胎盤血腫兩者獨立存在，不可能造成后果，為兩者兼而有之，作用基本相等，即胎盤血腫與疾病之間存在“臨界型”因果關(guān)系，外傷參與程度為50%，因“孕婦損傷引起死胎”已達到重傷范疇，則根據(jù)“重傷標準”評定為輕傷。（5）經(jīng)檢查確診有胎盤血腫，且未發(fā)現(xiàn)有其它可以引起胎兒死亡的因素，則可以直接認定死胎系胎盤血腫所致，即死胎與胎盤血腫有直接因果關(guān)系，外傷參與程度為75%～100%，因“孕婦損傷引起死胎”已達到重傷范疇，根據(jù)“重傷標準”第七十八條的規(guī)定評定為重傷。

6 鑒定注意事項

法醫(yī)學(xué)鑒定中遇到孕婦腹部受外傷時，應(yīng)及時對腹部外傷情況進行拍照固定，并建議孕婦保留好孕產(chǎn)婦保健手冊，盡快住院接受觀察治療，及時與經(jīng)管的產(chǎn)科醫(yī)生溝通，請醫(yī)生幫助詳細詢問外傷史、既往史、生育史等，動態(tài)觀察記錄胎心、胎動、血壓、胎兒發(fā)育等情況，記錄好所有的治療措施，動態(tài)檢查B型超聲。若出現(xiàn)胎兒死亡，最好醫(yī)院能對胎兒的死亡原因做一個詳細的分析意見。胎兒娩出后要幫助保存胎兒、臍帶、胎盤，及時送行病理檢查。同時，與辦案人員進行溝通，對孕婦所說的損傷方式、損傷部位等情況，通過旁證人員、雙方當事人進行詳細的詢問、調(diào)查核實，并查清在近期內(nèi)孕婦有無受到其它方式的外傷、有無服用不利于胎兒的藥物等。最后，根據(jù)案情調(diào)查情況、傷情檢查所見、病歷材料、病理檢驗結(jié)果及傷病關(guān)系進行綜合評定，及時出具客觀、有說服力的鑒定意見。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：29-33.

[2]李小妹.超聲顯像對胎盤后血腫、胎盤血腫與胎盤瘀血的鑒別[J].中國誤診學(xué)雜志，2004，4（9）：1529.

[3]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：236-237，248-250.

[4]李玉林.病理學(xué)[M].第 7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1-3.

[5]秦啟生.臨床法醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20.

[6]范利華，吳軍，朱偉新.損傷與疾病的法醫(yī)鑒定[M].北京：法律出版社，2000：5-8.

[7]陳佩璋.人體重傷鑒定標準釋義[M].北京：中國檢察出版社，1991：99-100.