汪向海 王 瑩

安徽蕪湖皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽蕪湖 241000

胸膜原發(fā)惡性腫瘤或胸膜腔內(nèi)外惡性腫瘤通過血行、淋巴轉(zhuǎn)移以及直接種植至胸膜從而引起胸腔積液稱為惡心胸腔積液。依據(jù)2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，分期為M1a期，為晚期肺癌的重要標(biāo)志。惡性胸腔積液難控制，且患者隨著胸腔積液量的不斷增多易并發(fā)肺不張以及反復(fù)感染，易造成患者嚴(yán)重呼吸困難及循環(huán)障礙。

1 局部治療

1.1 胸腔穿刺抽液治療法

此方法能立即舒緩患者呼吸困難癥狀，但反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失，使患者病情惡化。由此，此方法主要用于一般情況很差卻承受不了其他治療方法的終末期惡性胸腔積液病患。

1.2 胸腔內(nèi)局部注射化療藥物治療法

該法主要通過抽取病患胸腔內(nèi)的積液，然后通過在其胸腔內(nèi)輸注相關(guān)化療藥物從而進(jìn)行治療。

1.3 胸膜固定術(shù)治療法

此法是通過對(duì)患者胸腔輸入硬化劑，使其胸腔內(nèi)的臟層胸膜以及壁層胸膜進(jìn)行粘連。常用的藥物有滑石粉、鴉膽子油等。

1.4 胸腔內(nèi)注射生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療法

將生物免疫調(diào)節(jié)劑注射入病患胸腔內(nèi)，一方面可以誘導(dǎo)機(jī)體，使其產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞并對(duì)機(jī)體發(fā)揮抗腫瘤作用；另一方面可以讓胸膜因產(chǎn)生化學(xué)性炎癥產(chǎn)生粘連進(jìn)而使胸膜腔閉塞。因此，近年來此法廣泛應(yīng)用于惡性胸腔積液的治療，目前臨床上常用藥物的有以下幾種。

①白介素-2。白介素-2不僅能誘導(dǎo)新型的殺傷細(xì)胞LAK細(xì)胞，還能顯著地增強(qiáng)T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞的免疫功能。②高聚金葡素。高聚金葡素現(xiàn)已被證實(shí)屬一種對(duì)T細(xì)胞具有超強(qiáng)刺激功效的抗原，能直接抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和顯著提高機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫力。③A群鏈球菌提取物。A群鏈球菌提取物不但能產(chǎn)生非特異性抗腫瘤免疫治療功能進(jìn)而直接達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，而且其還能通過刺激病患胸膜差生化學(xué)性炎癥反應(yīng)進(jìn)而增厚胸膜的粘連程度。④香菇多糖。香菇多糖能刺激免疫細(xì)胞成熟、分化和增殖，使受抑制的輔助性T淋巴細(xì)胞的功能恢復(fù)。

1.5 胸腔內(nèi)注射放射性核素

在患者胸腔內(nèi)注入放射性核素并通過放射性殺傷腫瘤細(xì)胞，但由于對(duì)放射性較難收集和處理排出物，故此法很難推廣實(shí)施。

1.6 胸腔內(nèi)注入凝血酶

患者胸腔內(nèi)注入凝血酶后可使其血性胸腔積液轉(zhuǎn)為淡黃色，此外，一部分惡性胸腔積液病例可形成局部胸膜粘連或包裹性積液。

1.7 活性炭胸腔內(nèi)注入

目前臨床上采用活性炭吸附順鉑后注入胸腔內(nèi)，來治療癌性胸腔積液的總有效率為100%，且副反應(yīng)輕微。同時(shí)，此法能使患者胸膜粘連和胸膜腔閉合，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔積液明顯減少。

1.8 無水酒精胸腔內(nèi)注入

胸腔內(nèi)注入無水酒精可使胸腔粘連、局部纖維化包裹形成、直接致癌灶壞死、癌組織生長(zhǎng)受抑，從而使惡性胸腔積液得到控制。

1.9 亞甲藍(lán)胸腔內(nèi)注入

亞甲藍(lán)對(duì)肺癌細(xì)胞既能對(duì)細(xì)胞的增殖、克隆形成能力以及殺傷作用有明顯的抑制功效，又能對(duì)細(xì)胞的濃度及時(shí)間的依賴性產(chǎn)生明顯效用。

1.10 纖溶酶原激活物胸腔內(nèi)注入

實(shí)踐證明，尿激酶胸腔內(nèi)注射治療老年多房性、包裹性胸腔積液效果顯著。

1.11 抗VEGF治療

惡性胸腔積液中VEGF濃度明顯增高，通過對(duì)VEGF阻滯，可以減少惡性胸腔積液的形成。Najmunnisa N研究發(fā)現(xiàn)滑石粉灌注后胸腔積液的血管內(nèi)皮抑制素水平顯著增高，明顯高于灌注前水平。

1.12 熱療

熱療可增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療的敏感性,臨床上常用胸腔熱灌注療法。國(guó)外研究表明，胸腔內(nèi)用局部化療聯(lián)合熱療可有效控制惡性胸腔積液。

2 手術(shù)治療

2.1 胸腹膜分流術(shù)

此治療方法通過用手泵將胸腔積液轉(zhuǎn)至腹腔從而達(dá)到降低患者胸腔積液的目的，但常因術(shù)中患者胸腔積液凝固堵塞分流管以及手術(shù)感染發(fā)生率高，此法已逐漸被淘汰。

2.2 胸膜切除術(shù)

此法雖然能夠有效治療惡性胸腔積液。但是此治療方法易使病患的預(yù)計(jì)生存期縮短且引發(fā)較高的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。因此一般情況下不推薦此方法。若患者的心肺功能良好但其胸膜間出現(xiàn)了皮瘤且腫瘤已經(jīng)限制了肺部的擴(kuò)張時(shí)，可考慮采用胸膜切除術(shù)法治療。

2.3 胸腔鏡下手術(shù)治療

外科腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展為惡性胸腔積液的外科治療奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在胸腔鏡輔助下行胸膜固定術(shù)是目前治療惡性胸腔積液最為有效的方法之一，但該治療方法需對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，因而對(duì)其心肺功能要求較高，一些肺功能差者可能無法承受。

3 全身治療

3.1 化療

單純采用全身化療的方法消除腫瘤細(xì)胞以及胸膜轉(zhuǎn)移癌灶的效果不夠理想。而目前，在臨床上常通過局部化療（即通過將化療藥物注入到臟、壁層胸膜以及其供血的動(dòng)脈血管之中的外部介入方法來進(jìn)行局部化療）來消除腫瘤細(xì)胞以及胸膜轉(zhuǎn)移癌灶。

3.2 中醫(yī)治療

目前中醫(yī)治療多為采用中藥制劑（目前臨床應(yīng)用較為廣泛、較為理想的抗癌中藥制劑是斑蝥酸鈉），通過其產(chǎn)生的降低膜的通透性、抗腫瘤作用、化學(xué)性炎癥，從而促使胸膜黏連、胸膜肥厚，進(jìn)而減少胸腔積液的滲出。

4 放射治療

放射治療對(duì)較敏感的中心型肺癌或者惡性淋巴瘤等并發(fā)的胸腔積液等的中心型胸腔積液病患產(chǎn)生較好的治療效果。

5 分子靶向藥物治療

①腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細(xì)胞中所具有的特異性（或相對(duì)特異）分子為靶點(diǎn)，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，選擇性從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為。EGFR是目前最為關(guān)注的腫瘤治療分子靶點(diǎn)。②目前作用于單一靶點(diǎn)的分子靶向治療藥物不僅療效有限，而且個(gè)體之間的療效差異較大。目前多靶點(diǎn)聯(lián)合抑制藥正在臨床研究中，同時(shí)作用于VEGF和EGFR的酪氨酸激酶抑制藥凡德他尼用于治療非小細(xì)胞肺癌的惡性胸腔積臨床試驗(yàn)已獲得令人關(guān)注的進(jìn)展。

6 基因治療

①惡性胸腔積液是進(jìn)展期惡性腫瘤的并發(fā)癥，而腫瘤是一種基因病，基因治療正是針對(duì)疾病的根源。p53是從理論和應(yīng)用上都得到肯定的腫瘤抑制基因。②自殺基因。當(dāng)前研究肺癌伴惡性胸腔積液中運(yùn)用最廣的系統(tǒng)是單純皰疹病毒胸腺嘧啶激酶/丙氧鳥苷（HSV-TK/GCV）系統(tǒng)。Dancer等以腫瘤血管內(nèi)皮作為靶細(xì)胞,使得TK/GCV系統(tǒng)在肺癌血管起作用, 達(dá)到抑制腫瘤血管的生成從而阻止腫瘤生長(zhǎng)以及胸腔積液的增加。③肺癌細(xì)胞內(nèi)的核因子kB活性與肺癌相關(guān)胸腔積液的特異性較高。④基因工程疫苗。

7 展望

綜上所述，惡性胸腔積液的治療已經(jīng)從過去的局部注藥、單一性胸穿穿刺抽液，發(fā)展到目前的多模式、多學(xué)科的綜合性治療。當(dāng)前研究治療治療惡性胸腔積液中最為活躍且發(fā)展最為迅速的領(lǐng)域就是分子靶向治療以及基因治療。同時(shí)，在具體的惡性胸腔積液治療中，臨床上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病因、病情、預(yù)期生存期以及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，對(duì)患者選用最優(yōu)化、個(gè)體化的治療方案。

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