歐陽安祥 趙同剛
山東濟(jì)寧鄒城市兗礦集團(tuán)鮑店煤礦職工醫(yī)院外科,山東濟(jì)寧 273513
胃癌是我國目前最常見的惡性腫瘤之一,從第一次胃切除手術(shù)開始到現(xiàn)在,外科手術(shù)一直是胃癌的主要治療手段,隨著對胃癌研究的日益深入,越來越多先進(jìn)的技術(shù)及理念進(jìn)入了胃癌手術(shù)之中, 胃癌外科治療手術(shù)的基礎(chǔ)從解剖學(xué)到解剖學(xué)、免疫學(xué)和腫瘤生物學(xué)結(jié)合;從直接將大部分的胃切除到只清除淋巴結(jié)的根治術(shù);從只切除腫瘤到徹底清除原發(fā)腫瘤及受感染的淋巴結(jié),腹腔內(nèi)脫離癌細(xì)胞;從手術(shù)安全性上升到安全性、機(jī)能性、根治性的統(tǒng)一;從單一手術(shù)到圍手術(shù)期、規(guī)范化手術(shù)的新治療模式。
胃癌一般分早、晚期胃癌,其手術(shù)主要是清除胃和其周邊器官的淋巴結(jié),且保證根治的狀況下盡量保存器官的功能為手術(shù)的目的。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,基本不考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題,而是指存在于胃粘膜內(nèi)和粘膜下的胃癌,其按病理可分為隆起型、表面型、凹陷型和混合型。由于治療效果好,五年的生存率可達(dá)到90%多。手術(shù)的理念應(yīng)隨著患者對生活質(zhì)量的重視度而相應(yīng)發(fā)生變化,轉(zhuǎn)變?yōu)榭s小胃切除和對淋巴結(jié)的清除的手術(shù)。
1.1.1 早期胃癌胃鏡下胃粘膜切除術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)主要有胃粘膜切除術(shù)和粘膜下剝離術(shù)。目前手術(shù)的適應(yīng)癥:①表面型或者凹陷型病變腫瘤直徑<1 cm,無潰瘍及其斑痕;②隆起型病變腫瘤直徑<2 cm;③局限于粘膜內(nèi)的腫瘤直徑<3 cm,并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)癥:對于年老體弱的、有手術(shù)禁忌的或者懷疑已經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下胃癌拒絕手術(shù)者。手術(shù)常用的方法,先染色顯示腫瘤位置,再在病變外側(cè)5MM處標(biāo)記,標(biāo)記內(nèi)粘膜下注射分離粘膜與固有肌肉,再沿標(biāo)記外側(cè)切開,最后剝離粘膜。手術(shù)的最大優(yōu)點是可以一次性的切除病變組織,手術(shù)并發(fā)癥出血9.1%和穿孔3%,目前內(nèi)鏡手術(shù)被廣泛接受,是治療早期胃癌的主要手段。
1.1.2 縮小根治性手術(shù) 對于早期的胃癌,判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就成了手術(shù)方式選擇的重要依據(jù),手術(shù)根據(jù)淋巴結(jié)的清掃范圍可以分為:①縮小A級,適應(yīng)癥主要是Ia期病例,清掃范圍D1+7及8a組淋巴結(jié);②縮小B級,如腫瘤直徑>2 cm,則實行標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù),如果直徑<2 cm,則清掃D1+7、8a組、9組淋巴結(jié)。胃淋巴的引流通路十分復(fù)雜,而且區(qū)域的淋巴回流經(jīng)常出現(xiàn)跳躍轉(zhuǎn)移,不一定會按順序流經(jīng)某淋巴結(jié)。因此前哨淋巴結(jié)SLN的應(yīng)用還存在很大的爭議,至今為止,還沒一種方法可以在術(shù)前或者術(shù)中準(zhǔn)確的判斷腫瘤區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果前哨淋巴結(jié)SLN能發(fā)現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),這將對胃癌手術(shù)切除范圍的導(dǎo)向有著重大意義。在胃癌縮小根治性手術(shù)中,將SLN的概念引入,根據(jù)結(jié)果選擇手術(shù)方式,進(jìn)而給解決這個問題提供了新的思考方式。
1.1.3 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 由于微創(chuàng)技術(shù)的大力發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)有了明顯優(yōu)勢,在世界范圍內(nèi)也已經(jīng)取得了一定的成果。腹腔鏡在手術(shù)中應(yīng)用主要有腹腔鏡胃腔內(nèi)粘膜切除術(shù)、腹腔鏡胃楔形切除術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)。目前手術(shù)適應(yīng)癥為:①隆起型病變腫瘤直徑<2.5 cm;②凹陷型病變腫瘤直徑1.5 cm,無潰瘍;③術(shù)前被診斷為胃粘膜癌,不能使用胃粘膜切除術(shù)。它的優(yōu)點在于手術(shù)是對胃的游離和胃周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行選擇性清除,而且手術(shù)痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等。腹腔鏡胃癌根治術(shù)不僅可以完全切除原發(fā)病灶,還對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清除,在胃癌的手術(shù)中逐漸得到廣泛的運用。
D2根治術(shù)作為治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,已達(dá)成共識。對于進(jìn)展期胃癌手術(shù)的注意要點:①局限型胃癌的切除邊緣應(yīng)該距離病原區(qū)3~4 cm,浸潤型胃癌的切除邊緣應(yīng)達(dá)到5~6 cm;②手術(shù)中要注意檢查,確保切除邊緣為陰性,無癌細(xì)胞殘留,達(dá)到根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn);如果切除的胃部分超過2/3,則需要將胃組織全部切除,如擴(kuò)散至周邊器官則行擴(kuò)大的聯(lián)合切除術(shù)。
對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的確定,目前依然爭議頗多,對胃癌淋巴結(jié)追蹤技術(shù)中,在使用活性炭追蹤時,發(fā)現(xiàn)胃周較大范圍的淋巴都被染黑,同時發(fā)現(xiàn)活性炭轉(zhuǎn)移方向與淋巴結(jié)站次轉(zhuǎn)移方向相符。進(jìn)展期胃癌主張行D4手術(shù),其主要依據(jù)在于發(fā)生在腹主動脈旁邊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17%~38%,如果不進(jìn)行D4手術(shù),可能會存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)殘留,無法達(dá)到根治的效果。
在外科手術(shù)上對進(jìn)展期胃癌進(jìn)行器臟切除和淋巴結(jié)清掃已經(jīng)不是主要的問題。對于病人而言,保存胃的功能,提高生活質(zhì)量,延遲病人生命才是目的。所以在手術(shù)時應(yīng)堅持每個病例分別對待,選擇其合適的手術(shù)方式。
能否根治性切除是胃癌治療的共識,但是單純靠外科手術(shù)無法達(dá)到實際上完全的根治,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為腫瘤是全身性的,所以即使將感染的器官切除,擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃范圍,都無法保證達(dá)到根治的目的。目前從胃癌的復(fù)發(fā)情況來看,淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率有20%~30%,血行轉(zhuǎn)移略高,而腹膜復(fù)發(fā)率能高達(dá)50%之多。這表示,對于一些脫落的癌細(xì)胞并不能完全清掃干凈,而這些正是日后癌癥復(fù)發(fā)的主要原因。所以目前普遍認(rèn)為采取綜合治療來提高根治性目的。雖然化療并不能完全達(dá)到預(yù)期的效果,但目前普遍認(rèn)為化療延長了患者的生命,改善了預(yù)后,因此化療在胃癌的治療中日益受到重視。
術(shù)前化療的優(yōu)點:①降低了局部進(jìn)展期腫瘤的分期,提高了手術(shù)的切除率;②使可能的微轉(zhuǎn)移灶減少,對手術(shù)中的散播起到控制作用,且使術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移減少;③阻止了腫瘤切除后剩余腫瘤的生長;④對術(shù)后因供血改變而影響到藥物的效果起預(yù)防作用;⑤提高化療藥物的療效。
為了解化療效果,對腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況在化療前應(yīng)有所了解。雖然術(shù)前化療的時間尚未一致認(rèn)定,但我們普遍認(rèn)為胃癌患者都是術(shù)前化療的適應(yīng)癥,具體時間根據(jù)病人的病期,身體狀況和對于化療的反應(yīng)來確認(rèn)。據(jù)英國臨床研究證據(jù)表明:對于進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前化療降低了分期,提高了手術(shù)切除率,預(yù)后有所改善,并且手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生的增加率尚未發(fā)現(xiàn);國內(nèi)類似的臨床研究也取得了很好的初步效果??傊?,治療胃癌,手術(shù)還是最主要的的手段,而且由于術(shù)前化療仍處于探索階段,不能過于注重其優(yōu)勢而耽誤了手術(shù)治療的時間。
胃癌患者死亡的主要原因是術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),預(yù)防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的有效措施是腹腔內(nèi)化療,尤其是術(shù)中持續(xù)溫?zé)岣骨粌?nèi)灌注化療(CHPP)。有研究表明應(yīng)用此法后可提高術(shù)后五年的生存率。實踐亦證明術(shù)中化療是一種安全和有效的方法。但同時也存在一些缺點,在術(shù)中化療時,由于腹膜粘連的原因,藥物分布不均,致使局部藥物濃度過高,容易誘發(fā)一些并發(fā)癥,例如化學(xué)性腹膜炎。同時如果藥物穿透腫瘤的深度不夠也不行,一般適宜的穿透深度為1~3 cm,選擇穿透力強(qiáng)的藥物,可以適當(dāng)提高化療的效果。
對于胃癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其重要因素之一,常規(guī)性的藥物使用方式使給藥難以進(jìn)入胃周圍淋巴組織。目前使用較多的是進(jìn)行淋巴靶向化療,這樣可以明顯的提高胃周圍淋巴組織的藥物濃度。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種藥物載體,促進(jìn)淋巴組織對化療藥物的吸收,增加淋巴結(jié)藥物濃度,有效的殺滅癌細(xì)胞,減少副作用。從已有的結(jié)果來看,目前比較有效及安全的方法是使用納米碳作為載體,進(jìn)行淋巴靶向化療,而且并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)任何副作用。至于其遠(yuǎn)期的效果還需要等待進(jìn)一步的驗證。
雖然胃癌術(shù)后化療的效果并未得到一致的結(jié)論,但是目前臨床研究表明術(shù)后化療確實延長了患者的生存期,改善了患者的生活質(zhì)量,因此術(shù)后輔助化療逐漸得到認(rèn)可。目前胃癌化療的方案很多,例如EAP、FAMTX、ECF、ELF等。但尚未有一個標(biāo)準(zhǔn)方案,能顯示出其明顯的優(yōu)勢。絕大多數(shù)是以鉑類或者5-FU為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合化療。一些依據(jù)藥物紫杉醇類、奧沙利鉑、希羅達(dá)、伊立替康等建立起來的新方案進(jìn)行臨床試驗,從目前的療效來看,均可以提高患者的生存期,術(shù)后的不良反應(yīng)也有不同程度的下降。
另一個十分明顯的進(jìn)步,隨著新型的口服藥的研發(fā),日后胃癌化療的主要方式可能會轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜?。希羅達(dá)就是第一個新型的口服化療藥,經(jīng)胃腸吸收后,經(jīng)過肝臟和腫瘤的雙重代謝,而后在腫瘤中生成5-FU,從而發(fā)揮抗癌作用。由于腫瘤組織中的胸苷磷酸化酶濃度較高而正常組織中較低,因此大部分的希羅達(dá)在腫瘤中轉(zhuǎn)化為5-FU而全身的毒副作用低。目前單藥治療胃癌的有效率最搞高的是由日本研發(fā)的復(fù)合制劑S-1,總有效率能到50%以上。
隨著對腫瘤研究的不斷深入認(rèn)識,相信會有更多更好的新藥,應(yīng)用于臨床,造福胃癌患者。
早期胃癌是微創(chuàng)外科手術(shù)的主要適應(yīng)癥。手術(shù)方式的合理選擇和應(yīng)用都十分重要。對于局部進(jìn)展期的胃癌應(yīng)采取全身治療,手術(shù)加輔助化療的治療模式,進(jìn)一步提高手術(shù)效果,這點是不容置疑的。我們目睹了胃癌外科治療模式日新月異的轉(zhuǎn)變,同時也存在著許多新的挑戰(zhàn),手術(shù)方案最優(yōu)選擇,手術(shù)時機(jī)的把握。手術(shù)加圍手術(shù)期化療帶給我們一個新的方向,為我們建立了一座通往胃癌個體化治療的橋梁。
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