丁桂花 彭湘蓮

湖南省婦幼保健院，湖南長沙 410008

1 研究方法

定性與定量相結(jié)合的研究方法；宏觀與微觀相結(jié)合的研究方法等。

自2006年以來，農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題越來越受到重視，醫(yī)療保險問題是關(guān)乎民生，構(gòu)建和諧社會的重要問題。國家、政府對此項(xiàng)問題給予了高度重視，接連發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》、《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項(xiàng)擴(kuò)面行動的通知》。目前，我國已進(jìn)入了“十二五”規(guī)劃的新時期，更好的解決“三農(nóng)”問題，實(shí)現(xiàn)“以人為本”的和諧社會已經(jīng)深入人心。醫(yī)療保障問題是當(dāng)前社會發(fā)展中的焦點(diǎn)問題?？床‰y、看不起病已經(jīng)成為一個社會問題，作為生活在城市的農(nóng)民工，看病更難，農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題也隨之顯得更加突出。

1.1 農(nóng)民工的概念界定

農(nóng)民工問題是伴隨著我國現(xiàn)代化建設(shè)而來的問題，在改革開放后，伴隨著大量的農(nóng)村剩余勞動力不斷涌入城市，農(nóng)民工問題也隨之出現(xiàn)。農(nóng)民工為城市的建設(shè)做出了巨大的貢獻(xiàn)，但是他們自身并沒有城市化。隨著國家、社會、農(nóng)民工自身對這一問題重視程度的加強(qiáng)，農(nóng)民工問題成為了關(guān)系到整個國家現(xiàn)代化建設(shè)的進(jìn)程的重要問題。圍繞農(nóng)民工問題，學(xué)界展開了廣泛的研究。各個專家、學(xué)者從社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、人口學(xué)等角度對其進(jìn)行了研究、探討。但其對農(nóng)民工這一概念的界定卻不盡相同。

本文對農(nóng)民工作如下界定：農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口，在農(nóng)村擁有少量承包土地，但主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務(wù)工經(jīng)商人員。農(nóng)民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來看，他們主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)活動（其中也有相當(dāng)一部分從事農(nóng)業(yè)代耕）；從收入結(jié)構(gòu)來看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權(quán)力、義務(wù)來看，他們在城市中從事著最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入?yún)s是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到城市居民的水平；從社會地位來看，盡管他們長期居住在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當(dāng)前我國的農(nóng)民工包括以下兩個部分：一部分是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力；另一部分是外出進(jìn)入城鎮(zhèn)從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力。

2 我國農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題

2.1 農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國農(nóng)民工的人數(shù)逐年持續(xù)增長，1994年為6000萬，2000年是8840萬，2003 年已達(dá) 1.14億。至2011年，我國農(nóng)民工總數(shù)達(dá)到2.53億人。外出務(wù)工農(nóng)民工增加到了15863萬人，本地農(nóng)民工增加到了9415萬人，其中參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為4641萬人，參保率不足20%。由于我國實(shí)行城市和農(nóng)村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農(nóng)民由于身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農(nóng)民工離開家鄉(xiāng)，進(jìn)入城鎮(zhèn)務(wù)工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入?yún)s比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件使得他們更需要醫(yī)療保險來為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農(nóng)民工處于孤立無助的艱難境地。由于農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，他們不能加入新農(nóng)村醫(yī)療保險體系。雖然農(nóng)民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶籍限制，使他們不能進(jìn)入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。這相當(dāng)于將農(nóng)民工排除在了我國的醫(yī)療社會保障體系之外。

配套我國實(shí)行的城市和農(nóng)村的二元化結(jié)構(gòu)，我國城鄉(xiāng)社會保障制度供給具有“二元結(jié)構(gòu)”的特點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、醫(yī)療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項(xiàng)目較齊全，能夠較好的保障城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量。而農(nóng)村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民醫(yī)療救助制度、五保供養(yǎng)制度、自然災(zāi)害生活救助制度等。其中農(nóng)村養(yǎng)老保險和新型合作醫(yī)療制度近幾年才開始在農(nóng)村開展，且因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同差別很大。相對于城鎮(zhèn)居民社會保障體系，農(nóng)村的社會保障體系相當(dāng)薄弱。而農(nóng)民工的社會保障制度更是處于一個尷尬的境地，既不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，又由于自身職業(yè)和戶籍的原因不能加入城鎮(zhèn)醫(yī)療體系。并且考慮到建立農(nóng)民工社會保障會增加成本，雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)對建立農(nóng)民工社會保障持消極態(tài)度。目前有部分地區(qū)開始試行農(nóng)民工的社會保障，但這些措施沒有考慮到農(nóng)民工的就業(yè)不穩(wěn)定、工作流動性強(qiáng)、社會保險賬戶難以接續(xù)等特點(diǎn)，不適應(yīng)農(nóng)民工的需求。導(dǎo)致農(nóng)民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現(xiàn)在急需建立一個新的適合農(nóng)民工實(shí)際的社會保障制度。

2.2 我國農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題

2.2.1 農(nóng)民工文化水平低，法律維權(quán)意識差 廣東省是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農(nóng)民工較多的省份。而從第五次人口普查的數(shù)據(jù)中，我們可以看到，在廣東省的農(nóng)民工群體中，年齡在29歲以下的農(nóng)民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數(shù)都是初中文化。這就說明我國農(nóng)村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農(nóng)村的教育水平與城鎮(zhèn)的差別較大，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農(nóng)民工對于法律知識等的了解較少，對于醫(yī)療保險制度的認(rèn)識也不夠，就算出現(xiàn)企業(yè)拒絕為農(nóng)民工支付社會保險，出現(xiàn)工傷時拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，大多數(shù)農(nóng)民工也不懂得利用法律武器進(jìn)行維權(quán)，保障自身利益。

2.2.2 農(nóng)民工社會保障法制不健全 在當(dāng)前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮(zhèn)居民。關(guān)于農(nóng)民工的社會保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現(xiàn)行的相關(guān)農(nóng)民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務(wù)院和各部委發(fā)布的指導(dǎo)性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監(jiān)督機(jī)制不完善等原因?qū)е缕湫Ч⒉幻黠@。另外在基金的征繳方面也缺乏強(qiáng)有力的法律制度，即使雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)不為農(nóng)民工繳納保險金，農(nóng)民工也不能通過司法途徑進(jìn)行維權(quán)。在企業(yè)出現(xiàn)參保率低、拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重的情況下，就導(dǎo)致了農(nóng)民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農(nóng)民工社會保障法制不健全，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度不能得到很好的實(shí)施。

2.2.3 宣傳力度不夠，思想認(rèn)識不到位 ①宣傳力度不夠，盡管國家和地方政府出臺了一系列加快農(nóng)民工醫(yī)療保險建設(shè)的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農(nóng)民工自身對參加醫(yī)療保險的重要性認(rèn)識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認(rèn)識。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農(nóng)民工的切身利益。他們認(rèn)為為農(nóng)民工參保，會加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負(fù)擔(dān)，不利于地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至默許一些私營企業(yè)瞞報、漏報參保名額。正是因?yàn)榈胤秸倪@些片面認(rèn)識，使得農(nóng)民工醫(yī)療保險的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進(jìn)的作用，反而為了保護(hù)企業(yè)而損害農(nóng)民工的利益。③企業(yè)社會責(zé)任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學(xué)發(fā)展觀的要求切實(shí)關(guān)心農(nóng)民工的看病難問題，以繳費(fèi)高、企業(yè)負(fù)擔(dān)過重為由而沒有繳納醫(yī)療保險，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟(jì)回報。

2.2.4 農(nóng)民工流動性大，各地醫(yī)療保險異地銜接困難重重 農(nóng)民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國現(xiàn)在所實(shí)行的醫(yī)療保險制度，一般是市級統(tǒng)籌，如果農(nóng)民工跨市就醫(yī)，醫(yī)療保險銜接時就出現(xiàn)了許多困難。并且每個地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平等的不同，報銷比例等方面都會有差別。所以一旦農(nóng)民工出現(xiàn)跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統(tǒng)籌賬戶留在原地。這就導(dǎo)致了一些問題的發(fā)生：①農(nóng)民工害怕自己在繳納醫(yī)療保險后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會利用農(nóng)民工流動性大這一點(diǎn)做文章，會提出工作滿一年才為其購買醫(yī)療保險等條件。使雇主在無形中規(guī)避了自己的責(zé)任。③加大醫(yī)療保險管理部門的工作難度。在年底會出現(xiàn)農(nóng)民工退保高潮，在年后可能又會參保，這樣就會造成反復(fù)參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的工作量。

3 加強(qiáng)農(nóng)民工醫(yī)療保險建設(shè)的建議

3.1 加強(qiáng)法律知識的宣傳和援助

針對我國農(nóng)民工法律意識淡薄的情況，政府可采取以下途徑來解決：①要加強(qiáng)對農(nóng)民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農(nóng)民工經(jīng)常接觸得到的媒介開展有關(guān)法律知識的宣傳，針對農(nóng)民工進(jìn)行法律知識普及。也可招收一些法律專業(yè)的大學(xué)生或法律專業(yè)人士作為志愿者到農(nóng)民工密集區(qū)去宣傳法律知識。如為農(nóng)民工講解如何簽訂勞動合同、如何購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的益處，使農(nóng)民工法律意識加強(qiáng)；②切實(shí)做好農(nóng)民工的法律服務(wù)和援助工作，政府部門可以為農(nóng)民工提供免費(fèi)的法律咨詢與服務(wù)，為農(nóng)民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費(fèi)為農(nóng)民工打官司，維護(hù)他們的權(quán)益；③加強(qiáng)立法責(zé)任，降低農(nóng)民工維權(quán)成本。面對我國嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元化社會結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險存在很大的不公平待遇，農(nóng)民工在入醫(yī)療保險時處于一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業(yè)、農(nóng)民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進(jìn)一步完善和健全《勞動合同法》、制定《農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)法》等勞動法律法規(guī)。使這些法律成為真正意義上保障農(nóng)民工合法權(quán)益的法律制度；④加強(qiáng)農(nóng)民工自身組織建設(shè)，輸入農(nóng)民工的當(dāng)?shù)卣畱?yīng)責(zé)成用工單位建立工會、共青團(tuán)等群團(tuán)組織，這些組織的建立在提高農(nóng)民工的社會地位的同時，也能夠使農(nóng)民工擁有一個交流的平臺，在農(nóng)民工進(jìn)行維權(quán)時能夠提供幫助。

3.2 盡快出臺全國性的農(nóng)民工醫(yī)療保險法律制度

目前，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的原則是“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主”，但是農(nóng)民工醫(yī)療保險制度的繳費(fèi)基數(shù)、基金籌集范疇等方面的劃分仍不明確。這些都加大了醫(yī)保實(shí)施的難度，阻礙了醫(yī)保的進(jìn)程。再者，即使地方政府出臺了可行的模式，各地的規(guī)章制度、運(yùn)行模式、參保面、繳費(fèi)率，報銷水平等都不同，對于統(tǒng)一管理農(nóng)民工醫(yī)療保險來說，難度還是很大。因此，制訂一部全國性的法律勢在必行。同時，要針對農(nóng)民工收入低、企業(yè)利潤有限的現(xiàn)狀，要通過降低繳費(fèi)基準(zhǔn)、調(diào)整繳費(fèi)比例、采取費(fèi)改稅等形式適當(dāng)降低繳費(fèi)，擴(kuò)大參保面。

3.3 改革社會保障制度，建立和完善城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度

①要建立適合農(nóng)民工需求的工傷保險制度。由于農(nóng)民工所從事工作的特點(diǎn)，使得農(nóng)民工身體上面臨更大的工傷風(fēng)險，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工大多為年輕人，他們因?yàn)榇蟛∽≡旱母怕瘦^小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫(yī)治的概率要大得多。所以現(xiàn)行的一些大病住院才能報銷的醫(yī)療保險制度并不能完全滿足農(nóng)民工的需要。因此有必要盡快建立適合農(nóng)民需求的工傷保險制度；②要建立針對農(nóng)民工的醫(yī)療和大病保障制度。雖然農(nóng)民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農(nóng)民工來說是難以承受的。大多數(shù)農(nóng)民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機(jī)制的情況下，患病尤其是大病不僅給農(nóng)民工造成身體的痛苦，而且還會導(dǎo)致失去工作，從而失去經(jīng)濟(jì)來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農(nóng)民工的風(fēng)險，也應(yīng)當(dāng)建立針對農(nóng)民工的大病醫(yī)療費(fèi)用部分社會統(tǒng)籌的保障機(jī)制；③要根據(jù)農(nóng)民工自身的特點(diǎn)將其分別納入不同的社會養(yǎng)老保險制度。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度中主要分為針對城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險制度和針對農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險制度。對于不同的農(nóng)民工而言，他們所適合的養(yǎng)老保險制度也是不同的。如對于外出務(wù)工的農(nóng)民工而言，如果其擁有比較穩(wěn)定職業(yè)且已在城鎮(zhèn)就業(yè)較長時間，則可將他們納入城鎮(zhèn)社會養(yǎng)老保險體系，可以按照城鎮(zhèn)職工繳納養(yǎng)老保險費(fèi)。而對于無穩(wěn)定職業(yè)且流動性較大的農(nóng)民工，則可以設(shè)計出一個針對此類農(nóng)民工的養(yǎng)老保險制度，如為農(nóng)民工提供不同檔次的繳費(fèi)率，以供他們自由選擇。并且監(jiān)督雇傭單位根據(jù)農(nóng)民工的選擇繳納相應(yīng)的保險金額。而對于離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民工，則可將其納入農(nóng)村養(yǎng)老保險體系。四是實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，允許醫(yī)保賬戶省內(nèi)流動。目前的醫(yī)療保險大多是市級統(tǒng)籌，這使得勞動力在不同地區(qū)就診時醫(yī)療費(fèi)用報銷困難，讓農(nóng)民工在就醫(yī)時不敢選擇大醫(yī)院進(jìn)行治療，多數(shù)就在小診所治療，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險的初衷，沒有解決農(nóng)民工看病難的問題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險賬戶的銜接，降低了農(nóng)民工受流動性大所帶來的就醫(yī)困難和報銷困難。另一方面，實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，規(guī)定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按等級制定報銷比例，也有利于醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)工作。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律制度，對于降低政府監(jiān)管的難度有很大作用。

[1]吳森富.廣東省流動人口素質(zhì)結(jié)構(gòu)和年齡結(jié)構(gòu)研究[J].南方經(jīng)濟(jì)，2003（3）：34-36.

[2]農(nóng)業(yè)部產(chǎn)業(yè)政策與法規(guī)司課題組.農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)現(xiàn)狀、問題及對策[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2005（8）.

[3]廖勁松.我國農(nóng)民工醫(yī)療保險的問題及對策[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2007（1）：27-30.

[4]李興華.農(nóng)民工市民化問題研究[D].湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2007年12月.

[5]劉海蘭.農(nóng)民工醫(yī)療保險建設(shè)中的問題及對策[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2008（1）：64-65.

[6]趙若彤.農(nóng)民工醫(yī)療保險制度實(shí)施中的問題與對策研究[D].河北大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011.