張 杰 王 劍

(麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

本院血管外科于2008年1月～2012年4月對30例急性四肢動脈栓塞患者進行了Fogarty 球囊導管取栓術治療,效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例為30 條肢體,其中男20例,女10例。年齡45～80歲,平均(60±5)歲。發(fā)病至就診時間5小時～14 天;平均(3±1)天。栓塞部位：腋肱動脈6 條,髂動脈6 條,股動脈17 條,腹主動脈騎跨栓1 條。20例合并心房顫動,18例合并動脈硬化性心臟炳,18例合并高血壓,10例合并糖尿病。所有患者均有突然的肢體疼痛、麻木、皮膚蒼白、皮溫降低和動脈遠端搏動消失等癥狀;伴不同程度的運動障礙,出現小腿下部或趾端發(fā)黑2例。30例均經彩色多普勒超聲或計算機體層攝影血管造影或數字減影血管造影檢查明確診斷及病變解剖情況。

1.2 方法 本組30例均在明確診斷后急診行Fogarty 球囊導管取栓術。采用局部麻醉,經腹股溝股動脈或肘關節(jié)肱動脈切開,腹主動脈騎跨栓采用雙股動脈切口。動脈阻斷前給予肝素1mg/kg,對栓塞范圍廣,缺血嚴重者動脈開通前靜脈應用地塞米松、碳酸氫鈉,使用Fogarty 球囊取栓導管分別插入動脈近遠端取栓,必要時行血管造影檢查。取栓術后繼續(xù)抗凝、擴血管、祛聚、補液對癥等治療。心房顫動患者術后開始使用華法林片抗凝,國際標準化比值控制在2～3。

2 結果

按Cooley 標準判定療效結果：痊愈20例(66.7%),良好8例(26.7%),一 般2例(6.6%)。其中2例患者來院時肢體缺血嚴重,不能運動,術后遺留足下垂癥狀,無肢體壞死。術后定期隨訪復查,時間為12個月,1例術后再發(fā)肢體動脈栓塞,再次Fogaty 球囊導管取栓成功。

3 討論

急性四肢動脈栓塞多數是由于心室壁、主動脈等部位血栓或硬化斑塊脫落后堵塞四肢動脈后引起的肢體一系列急性缺血癥狀。臨床上表現為5P癥狀,即疼痛(pain)、蒼白(pallor)、無脈(pulselessness)、感覺麻痹(parasthesia)、運動障礙(paralysis)。動脈栓塞的預后與多種因素相關,其中最重要的是距離發(fā)病時間的長短和是否采取正確的治療措施有關。因此,早期診斷和早期治療成為治療的關鍵。典型的急性下肢動脈栓塞診斷并不困難,根椐心房顫動病史、5P 癥狀及體征、彩色多普勒超聲檢查即可明確。但當合并外周血管病變時,正確診斷會遇到困難。Hirsch 等[1]報道術前診斷為動脈栓塞的正確診斷率為70%,而動脈血栓形成的正確診斷率為47%,另有10%～15%患者術前無法明確診斷。動脈栓塞主要需與急性動脈血栓形成相鑒別。兩者都可以導致下肢急性缺血,但動脈血栓形成較為緩和,很少迅速出現肢體壞死,常伴有間歇性跛行病史,病變對側肢體搏動常減弱甚至消失,栓子常無明顯來源。對于疑難或診斷有困難病例,可以進一步行計算機體層攝影血管造影或數字減影血管造影檢查。

動脈栓塞患者常伴有多系統(tǒng)疾病,治療時既要解除肢體急性缺血,又要兼顧合并癥情況。多數情況下,動脈栓塞的最佳治療是迅速取出栓子及蔓延的血栓,正確的手術選擇,合適的抗凝溶栓藥物治療等綜合處理措施,才能有效完成動脈栓塞的治療。目前Fogarty 球囊導管取栓術是治療急性肢體動脈栓塞的首選方式[2],球囊導管的應用,明顯簡化了手術方法,降低了手術風險。由于肢體各組織對急性缺血的耐受是有限度的。通常神經組織為4～6小時、肌肉為6～8小時、皮膚8～12小時,超出耐受限度,機體組織將出現不可逆損傷,因此取栓的黃金時間應在發(fā)病后6～12小時[3-4],但超出此時限,只要存在缺血表現,且未出現肢體壞死、器官功能衰竭等嚴重禁忌證,仍應積極手術[5],本組平均就診時間為(3±1)天,不少病例都在發(fā)病12小時以后就診,甚至有長達2周,但通過妥善的圍手術期處理和積極的手術,最終都獲得了良好的結果。

同時,除了嚴密觀察肢體的缺血情況外,仍應積極治療相關的內科疾病?？紤]肢體動脈栓塞好發(fā)于老年人,往往合并心、肺、腎、腦等重要臟器的功能不全,肢體疼痛和壞死會進一步加重臟器功能不全和內環(huán)境紊亂,故術前注意改善全身情況,如降壓、降糖、控制心房顫動等[6]。一旦確診第一時間給予肝素針1mg/kg,肝素具有抗凝作用,可抑制血栓形成、促進血栓溶解[7],從而爭取手術時間。

圍手術期并發(fā)癥有肌病腎病性代謝綜合征、骨筋膜室綜合征、高血鉀、酸中毒、再栓塞等。對栓塞完全、肢體缺血嚴重的患者術中開通動脈前輸注碳酸氫鈉、取栓后向遠端動脈內灌注尿激酶,術后繼續(xù)抗凝擴血管等治療;心房顫動患者術后予華法林正規(guī)抗凝治療,維持國標標準化比值2～3,同時積極處理各原發(fā)病和合并癥情況,有助于提高治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Hirsch A T,Haskal Z J,Hertzer N R,et al.ACC AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arteria IDisease(Lower Extremity,Renal Mesenteric,and Abdominal A ort iC).Circulation,2006,113(11)：487

[2] Borioni R,Garofalo M,Albano P,et al.Thromboembolctmy With a Fogarty catheter.Our Clinical experience.Minerva Cardioangiol,2000,48(4-5)：111

[3]段志泉,張強.實用血管外科學.沈陽：遼寧科學出版社,1992：242

[4]李國杰,張理.21例急性肢體動脈栓塞的外科治療.青海醫(yī)藥雜志,2007,37(11)：24

[5]丁杭,韓濤.急性肢體動脈缺血53例的外科治療.福建醫(yī)科大學學報,2009,43(4)：345

[6]司春強,胡驥瓊.急性肢體動脈栓塞的外科治療.安徽醫(yī)學2009,30(7)：745

[7]許富康,郭航遠.肝素抗動脈粥樣硬化研究進展.浙江實用醫(yī)學,2010,15(5)：407