林 斌 殷昌仁

(溫嶺市第一人民醫(yī)院,浙江 溫嶺 317500)

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,人們發(fā)現(xiàn)心功能不全患者存在著不同程度的焦慮和抑郁狀態(tài)。這種狀態(tài)可直接或間接地通過自主神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌途徑導(dǎo)致心率變異性(HRV)下降,影響心功能,影響慢性心衰患者的預(yù)后[1]。本文觀察心功能不全并發(fā)抑郁患者在標(biāo)準(zhǔn)化心衰藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃等)治療的基礎(chǔ)上加用西酞普蘭治療對患者抑郁狀態(tài)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心率變異性(HRV)的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2011年12月本院心內(nèi)科專家門診就診的1527例心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅲ級)患者。用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和漢密爾頓抑郁量表(Hamiltondepression rating scale,HAMD)對入選的抑郁狀態(tài)進(jìn)行評定,HAMD評分≥9分表示抑郁;篩選出并發(fā)抑郁的患者72例,連續(xù)隨訪12周后再次填表測評。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心衰以外嚴(yán)重軀體疾病;(2)合并其他精神障礙或藥物、酒精依賴者;(3)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法 選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的72例隨機(jī)分成對照組和治療組各36例。入選患者均根據(jù)慢性心力衰竭診斷治療指南,對照組、治療組均經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑洛丁新片10mg,1次/d、β受體阻滯劑美托洛爾緩釋片47.5mg,每日早上頓服、利尿劑速尿片20mg,2次/d、安體舒通片 40mg,2次/d、洋地黃地高辛片0.125mg,1次/d等),治療組加用西酞普蘭(商品名:喜普妙,西安楊森制藥有限公司)20mg/d,早餐后服藥,第 3天加至40mg/d,療程12周,門診隨訪。每2周復(fù)診觀察1次直至療程結(jié)束。治療前后檢測血、尿常規(guī)和肝腎功能。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心衰癥狀和NYHA心功能分級;(2)抗抑郁療效判定:以HAMD-17的減分率判定療效。減分率=[(基線分-終點(diǎn)分)/基線分]×100%。減分率≥80%為痊愈,≥50%為顯效,≥25%為有效,＜25%為無效。有效率=1-無效率;(3)LVEF:采用美國惠普公司HP5500彩色多普勒超聲診斷儀檢測,由2名醫(yī)師檢測取其平均值;(4)24小時室性早搏總數(shù):由動態(tài)心電圖檢查獲得;(5)HRV測定:患者入選后24小時內(nèi)和隨訪結(jié)束時進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測,分析平均心率和HRV的各項(xiàng)指標(biāo)。時域指標(biāo):正常R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN),相鄰R-R間期差的均方(RMSSD),相差大于50ms的相鄰R-R間期占R-R間期總數(shù)的百分比(PNN50),每5分鐘正常R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN);頻域指標(biāo):總域值(TP),極低頻功率(VLF),低頻功率(LF),變頻功率(HF)。上述指標(biāo)可由計(jì)算機(jī)中直接獲取;(6)藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 心衰癥狀、心功能分級和LVEF變化 72例中69例完成隨訪,其中治療組34例,對照組35例。兩組年齡、性別、心臟病種類、抑郁評分及標(biāo)準(zhǔn)化心衰藥物治療等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0.05)。隨訪結(jié)束時所有患者心衰癥狀好轉(zhuǎn),心功能分級下降1～2級(P＜0.05)。但治療后LVEF治療組[(29.76±3.56)%]和對照組[(32.52±4.71)%]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 抑郁狀態(tài)變化 治療組抗抑郁有效30例(88.2%),明顯高于對照組5例(14.3%),詳見表1。

表1 兩組有效率的比較

2.3 HRV變化 治療前HRV和24小時室性早搏總數(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前相比,西酞普蘭治療后時域指標(biāo)SDNN、SDANN和頻域指標(biāo)TP、VLF、LF明顯升高,與對照組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 不良反應(yīng) 隨訪12周,治療組藥物不良反應(yīng)發(fā)生頻率依次為:口干4例(11.8%),胃納下降3例(8.8%),腹瀉2例(5.9%),這些不良反應(yīng)均為一過性,繼續(xù)服藥后癥狀消失。此外,患者治療前后血、尿常規(guī)和肝腎功能均未發(fā)生改變。

表2 兩組24小時室性早搏、平均心率和心率變異性改變()

表2 兩組24小時室性早搏、平均心率和心率變異性改變()

與對照組比較*P＜0.05

治療組(n=34)對照組(n=35)指 標(biāo)治療前 治療后 治療前 治療后24h室性早搏(次) 631.4±326.5 297.6±193.2 620.7±306.8 249.6±125.2平均心率(次/min) 86.4±9.1 83.5±7.4 89.6±11.4 82.7±6.0 SDNN(ms) 87.5±25.3 121.8±32.3* 88.7±35.0 101.0±30.8 SDANN(ms) 96.5±23.7 108.0±29.6* 75.3±33.5 92.2±30.5 RMSSD(ms) 30.9±19.2 34.6±25.9 25.6±11.3 33.2±17.2 PNN50(%) 10.0±8.5 9.5±8.4 11.2±8.7 9.9±7.9 TP(ms2) 1552.2±963.7 2276.2±889.5* 1563.6±1225.0 1871.3±757.7 VLF(ms2) 1050.5±760.9 1775.3±887.9* 1150.9±835.5 1275.5±685.9 LF(ms2) 248.2±172.3 289.5±61.8* 238.6±79.2 253.2±69.1 HF(ms2) 172.1±109.8 195.7±118.0 161.5±98.3 168.3±96.4

3 討 論

慢性充血性心衰是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)心臟射血能力受損而引起的一組綜合征,其主要病理生理機(jī)制是心臟重塑。在心臟重塑的過程中,神經(jīng)體液因素起到了決定性作用。抑郁患者神經(jīng)元突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)(如5-羥色胺)的慢性消耗阻滯了中樞神經(jīng)抑制性信號輸入,其結(jié)果是迷走神經(jīng)抑制而交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺釋放增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活。抑郁患者神經(jīng)體液機(jī)制的激活一方面加快心衰患者的心臟重塑,另一方面可引起冠脈收縮,血小板激活誘發(fā)冠脈事件的發(fā)生[3]。同時慢性心衰患者存在著壓力感受器功能不全,由于壓力反射主要抑制交感神經(jīng),興奮迷走神經(jīng),故壓力感受器受損時對生理刺激反應(yīng)性降低,心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損[5],而抑郁又使心力衰竭患者的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能(HRV)進(jìn)一步損害。西酞普蘭是選擇性5-HT再攝取抑制劑,能有效地抑制神經(jīng)元從突觸間隙中攝取5-HT,增加間隙中可供實(shí)際利用的5-HT,從而改善情感癥狀。加用西酞普蘭的治療組心功能改善率較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可能與隨訪時間不夠、樣本量少有關(guān)。一般來說心率變異性(heart rate variability,HRV)反映了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)在心率調(diào)節(jié)的相互作用和平衡關(guān)系,反映了心臟自主神經(jīng)功能的改變。對于判斷自主神經(jīng)活動在正常人和心血管及非心血管疾病中所起的作用,HRV是一項(xiàng)十分有價值的指標(biāo)[5]。大量研究證實(shí),二尖瓣脫垂綜合征、肥厚性心肌病、長Q-T間期綜合征、陣發(fā)性心律失常、擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭、高血壓病等心血管疾病或綜合征的發(fā)生或在病程進(jìn)展中與自主神經(jīng)的失衡有關(guān)。近10余年來的大量研究已充分肯定了自主神經(jīng)活動與多種疾病有關(guān)系,特別是與某些心血管疾病的死亡率,尤其與猝死率有關(guān)。同時,也公認(rèn)HRV是判斷自主神經(jīng)活動的常用定量指標(biāo)。HRV降低是預(yù)測心臟患者死亡的獨(dú)立危險因子[6]。已知AMI后HRV降低預(yù)示猝死率增加[5]。本觀察結(jié)果顯示,中晚期慢性心衰并發(fā)抑郁的患者加用西酞普蘭后HRV的時域指標(biāo)SDNN 、SDANN 和頻域指標(biāo)TP、VLF、LF明顯高于對照組(P＜0.05)。在中晚期心衰患者并發(fā)抑郁患者中,加用西酞普蘭治療后,HRV增加的同時是否減少該類患者猝死率,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

西酞普蘭能選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺再攝取,使突觸間隙中5-羥色胺濃度增高,其結(jié)果是降低交感神經(jīng)興奮性,改善了自主神經(jīng)功能。它具有安全性高,不增加兒茶酚胺活性,對膽堿能受體、腎上腺素能受體及GABA受體均無親合力,無興奮、鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用及心臟毒性等不良反應(yīng)[7]。由于西酞普蘭很少通過細(xì)胞色素P450代謝,與其它藥物相互作用少,增加了心衰時多種藥物合用的安全性。故作者認(rèn)為晚期慢性心衰并發(fā)抑郁患者在標(biāo)準(zhǔn)化心衰藥物治療基礎(chǔ)上加用西酞普蘭可以改善“雙心”癥狀,并具有良好的安全性。

本文只能代表無需住院治療的人群,具有一定的地域差異。觀察所用的療效指標(biāo)HAMD評分國內(nèi)雖有相關(guān)應(yīng)用,但無量表中文版的信度和效度研究,故本研究結(jié)果與國外同類研究的可比性有待商榷。

[1] Thomas S A,Chapa D W,Friedmann E,et al.Depression in patients with heart failure:prevalence,pathophysiological mechanisms,and treatment.Crit Care Nurse,2008,28:40

[2] Macmahon K M,Lip G Y H.Psychological factors in heart failure,a review of the literature.Arch Intern Med,2002,162:509

[3] 黃佐,吳宗貴.冠心病患者抑郁癥狀與冠狀動脈病變的關(guān)系.中華心血管病雜志,2003,31(5):329

[4] 中華心血管病雜志編委會心率變異性對策專題組.心率變異性檢測臨床應(yīng)用的建議.中華心血管病雜志,1998,26(4):252

[5] Wallukat G.The β-adrenergic receptors.Herz,2002,27(7):683

[6] Classman A H,Bigger J T,Gaffney M,et al.Heart rate variability in acute coronary syndrome patients with major depression:influence of sertraline and mood improvement.Arch Gen Psychiatry,2007,64(9):1025

[7] Patricia C,Woltz,PhD(c),et al.Effects of interventionson depression in heart failure:A systematic review.Heart&Lung,2012,41:469