鄭 瑤 周 燕 查顯友

(嘉興市康慈醫(yī)院,浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一項(xiàng)有創(chuàng)傷性的操作技術(shù),用于急危重患者的搶救、術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)以及外周靜脈穿刺困難等患者。傳統(tǒng)的利用體表解剖標(biāo)志定位進(jìn)行盲探式、經(jīng)驗(yàn)性穿刺,易引起頸動(dòng)脈損傷、血腫形成、氣胸及穿刺置管失敗等并發(fā)癥,以頸動(dòng)脈損傷常見[1-2]。為了提高首次穿刺成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生,本院對(duì)60例精神科老年患者行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),采用超聲定位后穿刺和傳統(tǒng)體表定位法穿刺,進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年6月～2011年12月長(zhǎng)期住院、需要行深靜脈置管的精神科老年患者60例,按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Societyof Anesthe-siologists,ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí),將60例隨機(jī)分為超聲預(yù)先定位組和體表標(biāo)志定位組各30例。超聲定位組:男14例,女16例;年齡65～86歲,平均(73±6.0)歲;體質(zhì)量46～65kg,平均(49±8.0)kg。體表定位組:男 15例,女15例;年齡 66～85歲,平均(73±7.0)歲;體質(zhì)量 48～64kg,平均(50±8.5)kg。兩組年齡、性別及體質(zhì)量比較無顯著性差異(均P＞0.05),具有可比性。術(shù)前患者家屬均簽署深靜脈穿刺置管知情同意書并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者均無頸部手術(shù)史;無頸部贅生物;無甲狀腺疾患或其他頸部疾病史;無凝血機(jī)制異常;頸部活動(dòng)度正常。

1.2 方法

1.2.1 超聲定位組使用超聲診斷儀確定右頸內(nèi)靜脈位置定位后再進(jìn)行穿刺置管。采用二維超聲(日本福田UF-810XTD),操作方法:協(xié)助患者取仰臥位,頸后墊薄枕,頭偏向?qū)?cè),將探頭置于胸鎖乳突肌三角頂平面,探查頸內(nèi)靜脈走行、與動(dòng)脈及臨近組織的位置關(guān)系,用記號(hào)筆標(biāo)記出靜脈走行。常規(guī)消毒穿刺部位、鋪巾,根據(jù)標(biāo)記記號(hào)先用細(xì)針試穿,見靜脈回血后穿刺,置入導(dǎo)絲,退出穿刺針,置入留置靜脈導(dǎo)管,最后退出導(dǎo)引導(dǎo)絲,固定導(dǎo)管并覆蓋穿刺點(diǎn)。

1.2.2 體表定位組采用傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位后進(jìn)行穿刺置管?；颊甙凑諅鹘y(tǒng)體表標(biāo)志定位法由操作者用左手食指在甲狀軟骨上緣水平的外側(cè)觸摸右頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng),在頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.2～0.5cm處先用細(xì)針試穿,成功后右手持穿刺針與冠狀面成30°～45°角,針尖指向同側(cè)乳頭方向,邊進(jìn)針邊回吸,一般進(jìn)針1.5～2cm,抽到暗紅色回血時(shí)停止進(jìn)針,將導(dǎo)絲置入后退針,置入靜脈導(dǎo)管并固定。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組首次穿刺成功率,總穿刺成功率,穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間,記錄有無誤穿動(dòng)脈、胸膜、肺尖、觀察有無氣胸和血胸等并發(fā)癥發(fā)生。穿刺失敗標(biāo)準(zhǔn):同一部位連續(xù)穿刺超過4次未成功者。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用()表示,組間比較采用成組 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 首次穿刺成功率、總穿刺成功率 超聲定位組首次穿刺成功率96.7%,總穿刺成功率100%,有1例患者右頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈幾乎完全重疊,穿刺一次失敗后改超聲定位下左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功;體表定位組首次穿刺成功率66.7%,總穿刺成功率80%,其中有4例穿刺3次才成功,另外有6例在超聲引導(dǎo)下穿刺成功,超聲定位組首次穿刺成功率、總穿刺成功率與體表定位組比較有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組首次穿刺成功率、總穿刺成功率(%)

2.2 穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間 兩組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間比較有非常顯著性差異(P＜0.01),詳見表2。

表2 兩組穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間()

表2 兩組穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間()

與體表定位組比較**P＜0.01

組 別 n 穿刺時(shí)間(min) 穿刺數(shù)(次)超聲定位組 30 4.31±1.01** 1.05±0.22**體表定位組 30 9.12±1.02 3.61±0.25

2.3 穿刺、置管并發(fā)癥 超聲定位組未發(fā)生誤穿頸動(dòng)脈;體表定位組發(fā)生5例,發(fā)生率為17%,予壓迫止血處理。兩組均無誤穿胸膜、肺尖,無氣胸和血胸及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

體表標(biāo)志定位法下行頸內(nèi)靜脈穿刺能否操作成功主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn),當(dāng)遇到解剖變異(動(dòng)、靜脈左右易位或右頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈重疊)[3-5]、肥胖、頸短或在困難體位下穿刺時(shí),失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。有報(bào)道,采用體表標(biāo)志定位法導(dǎo)致的失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率分別高達(dá)35%和20%[6]。由此可見,按照傳統(tǒng)的體表標(biāo)志定位行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí),存在誤入頸總動(dòng)脈的可能性。

本文通過體表標(biāo)志定位和超聲定位下對(duì)患者行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,結(jié)果顯示,超聲定位組右頸內(nèi)靜脈首次穿刺成功率96.7%、總穿刺成功率100%,與體表標(biāo)志定位組比較有非常顯著性差異,其穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間與體表標(biāo)志定位組比較亦有非常顯著性差異,體表標(biāo)志定位組發(fā)生誤穿頸動(dòng)脈有5例,而超聲定位組未發(fā)生。表明超聲定位下對(duì)患者行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率顯著提高,穿刺次數(shù)大大地減少,穿刺時(shí)間明顯縮短,避免了誤穿頸動(dòng)脈等并發(fā)癥出現(xiàn)。因此,超聲定位下通過聲像圖了解穿刺橫截面內(nèi)動(dòng)、靜脈的內(nèi)徑、關(guān)系及走向,及早發(fā)現(xiàn)變異,解決了穿刺困難,避免了穿刺的盲目性,減少了并發(fā)癥[7-8],是一種必要、可行的頸內(nèi)靜脈穿刺置管輔助手段,對(duì)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率、安全性大大提高。

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