衛(wèi)朱軍，霍曉東，于小榮，趙 敏

圍術(shù)期，又稱手術(shù)全期，是指手術(shù)患者從入院，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直至基本康復(fù)出院的全過程。腦梗死是圍術(shù)期嚴(yán)重而少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病率為0.08%～2.90%[1]，其致死率、致殘率均較高?，F(xiàn)將我院2009年1月—2012年10月收治的16例發(fā)生圍術(shù)期腦梗死患者的臨床特點分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例圍術(shù)期腦梗死患者，男8例，女8例；年齡48歲～82歲，平均66歲；既往高血壓病8例，高脂血癥5例，糖尿病5例，腦血管病史7例；2例慢性硬膜下血腫錐孔引流術(shù)，3例鼻腔、鼻竇腫物摘除術(shù)，腎囊腫2例，頸部淋巴結(jié)切除術(shù)2例，3例胃大部切除術(shù)，4例婦科手術(shù)。

1.2 臨床特征 本組患者入院時檢查血常規(guī)、凝血系列、D－二聚體、肝功能、腎臟功能及血電解質(zhì)均正常，均靜態(tài)起病，均有肢體癱瘓，部分患者出現(xiàn)肢體痛覺減退、失語、癲癇發(fā)作、煩躁、精神癥狀、吞咽困難、意識障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，起病12h患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（national institution health stroke scale，NIHSS）9分～20分（15.03分±3.42分），所有患者均進行頭顱CT檢查，其中14例進行頭顱MRI及磁共振血管成像（MRA）檢查，均有體積大小不等的梗死灶，4例有一側(cè)大腦中動脈閉塞。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 確診腦梗死后，給予調(diào)節(jié)血壓、血糖，擴容，抗血小板聚集，清除自由基，改善循環(huán)，防治并發(fā)癥，神經(jīng)康復(fù)等治療。經(jīng)過治療后，12例癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，3例無明顯好轉(zhuǎn)而出院，1例死亡，死亡比例既往有腦血管病史、高血壓、糖尿病史、心臟病史，術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死，死于腦疝及呼吸、循環(huán)衰竭。

2 討 論

發(fā)生圍術(shù)期腦梗死最常見的原因是血栓[2]，血栓形成通常需具備3個條件[3]：①血管內(nèi)皮損傷。②術(shù)中血流緩慢，血小板黏附于內(nèi)皮下，血小板活化后進一步聚集。③與手術(shù)有關(guān)的失血、脫水，術(shù)中止血藥物的使用，術(shù)后活動減少、抗血小板和抗凝劑的停止使用、術(shù)后大量止血藥物及抗纖溶藥物的應(yīng)用致血液的凝固性增強，在組織因子及血小板因子作用下，啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，凝血酶原變成凝血酶，凝血酶是纖維蛋白原變成纖維蛋白，最終形成血栓。最新研究顯示，在心臟、血管手術(shù)的圍術(shù)期腦卒中有62%來自心臟或血管的栓子導(dǎo)致的腦栓塞，表明心臟或血管的栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致腦梗死是這類疾病的主要發(fā)病機制[4]。另外手術(shù)中少見的空氣、脂肪以及腫瘤細(xì)胞等也可能是導(dǎo)致圍術(shù)期腦梗死的原因。術(shù)前禁食，麻醉期間適當(dāng)降低血壓可以減少傷口滲血，是手術(shù)期最常采用的方法，術(shù)中失血、脫水，術(shù)中、術(shù)后補液不足都使血壓降低，是導(dǎo)致圍術(shù)期腦梗死，尤其是分水嶺梗死的主要原因。研究表明，3L含鹽液體的攝入與遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率的降低和臨床療效的提高有關(guān)[5]。慢性硬膜下血腫錐顱引流術(shù)等可導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速降低，腦血供急劇增加，沖刷血管附壁血栓堵塞遠(yuǎn)端血管形成腦梗死。鼻腔、頸部手術(shù)，術(shù)中頭頸部位置長時間改變或頸部長時間處于過伸位，可能影響頸動脈或椎動脈而引起局部原有粥樣硬化斑塊脫落或血栓形成而導(dǎo)致腦梗死。Limburg等[1]認(rèn)為既往存在腦血管疾患，慢性阻塞性肺部疾病以及外周血管疾病史是術(shù)后發(fā)生腦梗死3個獨立的危險因素。

手術(shù)患者能否順利度過圍術(shù)期，防止圍術(shù)期腦梗死的發(fā)生，合理恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理至關(guān)重要：術(shù)前全面衡量患者安全系數(shù)，依據(jù)患者既往史及目前病情謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時機及手術(shù)方式，術(shù)前檢查要全面，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血系列、血液黏度、心電圖、胸片等合并心血管疾病者術(shù)前使血壓平穩(wěn)，一般調(diào)控在140／90～160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以內(nèi)，冠心病近半年無心絞痛或心肌梗死的，無嚴(yán)重心律失常，術(shù)前給予擴張冠脈藥物。心律失常者用利多卡因緩慢靜脈點滴。術(shù)前3d低分子右旋糖酐等擴容治療。糖尿病患者，密切檢測血糖，首選口服降糖藥物，口服降糖藥物改為胰島素最好在術(shù)前3d，使空腹血糖控制在3.9mmol／L～8.3mmol／L后再進行手術(shù)，術(shù)后盡早使用胰島素控制血糖。肺功能異常者，檢查肺功能。中重度貧血者，適當(dāng)輸血。長期口服阿司匹林者術(shù)前3d～7d停用，術(shù)前3d給低分子右旋糖酐等擴容治療。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，麻醉期間保持一定的深度和維護頸部體位，避免長時間頸部過伸或與軀體不一致的扭轉(zhuǎn)。尤其注意避免血壓波動過大。術(shù)中、術(shù)后避免不必要的止血藥物及抗纖溶藥物的應(yīng)用。術(shù)后要檢測生命體征。老年人血流速度慢，術(shù)后更應(yīng)該盡早活動，防止下肢靜脈血栓形成。

總之，圍術(shù)期腦梗死與多種因素相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)提高警惕，尤其是對存在腦血管病危險因素的患者應(yīng)格外注意。術(shù)前控制好血糖、血壓，必要時預(yù)防使用阿司匹林等藥物。術(shù)前完善相關(guān)檢查。麻醉期間保持一定的深度和維護頸部體位。術(shù)中、術(shù)后維持血壓穩(wěn)定。術(shù)后及時擴容，合理應(yīng)用止血藥物及抗纖溶藥物。對于已經(jīng)發(fā)生的圍術(shù)期腦梗死，臨床醫(yī)生應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早采用藥物及康復(fù)治療。

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