李 術(shù)，任 義，何國軍

（重慶市云陽縣中醫(yī)院骨科 404500）

21世紀(jì)的外科是微創(chuàng)的外科，隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入發(fā)展，外固定支架，LISS氏鋼板以及交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在骨科已經(jīng)廣泛應(yīng)用。脛腓骨骨折占全身骨折的9.45%，隨著交通的發(fā)達，事故增多，近年來，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢。本院采用C臂X線機透視下閉合復(fù)位或在小切口輔助下切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折60例，療效優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2005年2月至2011年8月采用C臂X線機透視下閉合復(fù)位或在小切口輔助下切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折60例，全部為新鮮骨折，其中，男41例，女19例，年齡17～73歲，平均35.6歲。其中閉合性骨折48例，開放性骨折12例（按Gustilo開放性骨折分類法［1］：1型8例，2型4例）。致傷原因：車禍傷20例，重物壓傷16例，跌傷24例。按AO分類法分型［2］，A型25例，B型28例，C型7例。合并股骨骨折3例，合并骨盆骨折2例。受傷距手術(shù)時間5h至9d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先對傷肢的軟組織損傷程度及全身情況進行評估，若為開放性骨折，先進行創(chuàng)口清創(chuàng)后關(guān)閉傷口，經(jīng)過8d左右抗感染治療，確認患肢無感染征象后再行內(nèi)固定手術(shù)。閉合性骨折先行跟骨牽引或石膏托固定，待全身情況穩(wěn)定患肢腫脹消退，于傷后6d左右手術(shù)。對軟組織損傷腫脹輕者可提早手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 本組全部采用國產(chǎn)交鎖髓內(nèi)釘，分實心與空心兩種。在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，氣囊止血帶下，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，屈髖屈膝90°，于髕韌帶正中前方縱行切開髕韌帶，將髕韌帶向兩側(cè)牽開，在脛骨結(jié)節(jié)上1.0cm的斜坡處開髓，小號絞刀擴入骨折近端后，C臂機X線透視下閉合復(fù)位脛骨骨折，將導(dǎo)向針插入髓腔通過骨折線到達脛骨遠端?？招慕g刀順導(dǎo)向針方向從小到大依次經(jīng)骨折段擴髓至脛骨遠端，測量導(dǎo)針的長度。選擇合適長度及比絞刀小一號的空心髓釘，維持骨折復(fù)位下，仍順導(dǎo)向針方向插入髓釘，拔除導(dǎo)針，C臂機X線透視確認骨折位置滿意后，安裝瞄準(zhǔn)臂，先鎖遠端2枚鎖釘，然后鎖定近端2枚鎖釘，對骨折進行靜力交鎖。對一些嚴(yán)重粉碎性等極不穩(wěn)定骨折，閉合復(fù)位失敗，則以骨折為中心切一個4～8cm小切口，盡量不剝離骨膜，直視下將骨折功能復(fù)位，臨時固定，再按上面相同方法擴髓、置釘、鎖定。由于骨折端在直視下，此類骨折用實心交鎖髓內(nèi)釘。對于并腓骨距踝關(guān)節(jié)10cm以內(nèi)的骨折，行閉合復(fù)位克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，除此以外的腓骨骨折不作處理。手術(shù)平均時間70min。術(shù)中出血100～150mL。

1.2.3 術(shù)后處理 抬高患肢，常規(guī)給予預(yù)防感染、脫水及止痛治療，不需要石膏等外固定。術(shù)后2～3d疼痛減輕后在床上進行膝、踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。部分患者用CPM機功能鍛煉，待骨折端有明顯骨痂生長后，才允許患者從部分負重到完全負重行走。

2 結(jié) 果

本組60例均獲得隨訪，隨訪時間10～30個月，平均13個月。術(shù)后復(fù)查X線片均獲得較好復(fù)位，無骨折重疊及遠折端旋轉(zhuǎn)移位情況。全組無主釘及鎖釘斷裂，無骨髓炎病例發(fā)生。術(shù)后有2例輔助復(fù)位切口出現(xiàn)淺表軟組織感染和皮緣壞死，經(jīng)及時清創(chuàng)、換藥，Ⅱ期縫合后痊愈。本組骨折均痊愈，平均愈合時間7.6個月，其中5例術(shù)后4月未見明顯骨痂生長（其中C型4例，B型1例），給予取出近端2枚鎖釘，變靜力固定為動力固定后獲得骨性愈合。一期愈合率91.7%。遠期療效按馬元璋等［3］評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)50例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率95%。典型病例影像學(xué)圖片見圖1。

圖1 脛骨骨折術(shù)前術(shù)后側(cè)位X線片

3 討 論

3.1 脛骨干骨折治療方法的選擇 脛骨的前內(nèi)側(cè)在小腿的位置表淺，幾乎就在皮下，骨折后折斷易于觸摸，因此手法閉合復(fù)位比較容易，本組50例采用閉合復(fù)位穿釘鎖定。對于一些橫行、小斜形或粉碎不嚴(yán)重的骨折，穿釘成功后基本上已達到功能復(fù)位，甚至解剖復(fù)位［4］。10例因為骨折嚴(yán)重粉碎予小切口有限切開盡量不剝離骨膜輔助復(fù)位穿釘。交鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)勢：（1）帶鎖髓內(nèi)釘固定治療下肢長管狀骨折符合允許患肢盡早活動，負重、加速功能恢復(fù)等理想內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）因為鎖釘在骨髓腔內(nèi)，不占據(jù)小腿軟組織空間，即使有小切口，張力也不會大，因此可減少皮膚的感染及壞死率，本組僅2例發(fā)生皮膚淺表感染。（3）固定相對鋼板更具合理性。髓內(nèi)釘在髓內(nèi)中心固定，符合生理應(yīng)力傳導(dǎo)，應(yīng)力分散，優(yōu)于鋼板偏心固定的集中應(yīng)力，能減少內(nèi)固定斷裂機會，本組無1例內(nèi)固定斷裂。（4）由于交鎖髓內(nèi)釘能在骨折閉合復(fù)位時或在小切口輔助下復(fù)位穿釘固定，基本不傷害骨膜破壞血運，使骨折發(fā)生延遲愈合及不愈合的概率減少。（5）交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m用范圍廣泛，羅先正等［6］認為，交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)證為脛骨平臺下6cm至踝關(guān)節(jié)上5cm之間的骨折，最適用于脛骨中1／3骨折。

3.2 靜力固定與動力固定的選擇 有學(xué)者認為對于穩(wěn)定性骨折，一開始就可用動力型固定，不必使用靜力型固定［7］。Wolinsky等［8］分析早期不帶鎖或未上遠端鎖釘?shù)姆鬯楣钦鄄±?，常并發(fā)肢體長度短縮和骨折再移位。本組早期全部采用靜力固定，以便有效控制脛骨短縮、旋轉(zhuǎn)及骨折再移位，采用靜力固定較動力固定堅強，允許患者早期行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期下床活動。本組在靜力固定的同時，密切隨訪攝片觀察骨折端骨痂生長情況，發(fā)現(xiàn)若有骨折延遲愈合或延遲愈合跡象的病例，適時采取將近端或遠端鎖釘取出，改靜力固定為動力固定。脛骨靜力型固定動力化的最佳時機為術(shù)后2～3個月，對8～12周仍無明顯骨痂生成者，應(yīng)予動力化，保護下部分負重行走［9］。本組5例有骨折愈合延遲，經(jīng)過動力化改變后獲得骨性愈合。

3.3 術(shù)中采用小切口輔助骨折復(fù)位穿釘?shù)倪x擇 為減少術(shù)后感染，一般盡量采用骨折閉合復(fù)位穿釘，特別是粉碎性骨折也應(yīng)盡量閉合復(fù)位穿釘。在遇有脛骨嚴(yán)重粉碎及多段骨折時，不強求閉合復(fù)位穿釘，采用閉合復(fù)位穿釘，不但費時，往往還會失敗。對于下肢長管狀骨骨折，尤其是粉碎性骨折，由于創(chuàng)傷重、肌肉拉力大、骨折移位重，閉合復(fù)位難以成功，建議采用小切口［10］。本組有10例采取了小切口切開輔助復(fù)位穿釘。小切口為有限切開，盡量不剝離骨膜，對血供無明顯影響，只將粉碎折塊大致復(fù)位恢復(fù)力線，對骨折缺失部分給予取自體髂骨植骨，仍然可為骨折愈合提供良好的內(nèi)部環(huán)境，其療效與閉合復(fù)位相當(dāng)。

3.4 術(shù)中擴髓的選擇 交鎖髓內(nèi)釘置入前是否擴髓目前仍然存在著爭議，有學(xué)者［11］認為擴髓會增加脂肪栓塞及感染概率。Keating［12］同時報道術(shù)中擴髓與不擴髓在術(shù)后感染等早期并發(fā)癥、骨折愈合時間及骨折不愈合率等方面均無明顯差異。本組全部采用擴髓術(shù)，但均為有限擴髓。本組擴髓均用空心絞刀經(jīng)導(dǎo)針擴髓至骨折遠端，這樣可防止絞刀從骨折斷端穿出，誤入軟組織內(nèi)加重損傷。

3.5 本組骨折平均愈合時間偏長原因 本組骨折雖然最終均全部愈合，但比較其他作者的報道，骨折平均愈合時間偏長為1個月左右，作者認為與以下幾個因素有關(guān)：（1）本組骨折主要以B型及C型為主，其骨折大多粉碎折塊較多，骨折愈合時間相對較長。（2）本組所報道的骨折大部分為脛骨中下1／3骨折，此段血供差，骨折愈合慢。（3）與患者來院隨訪時間有關(guān)。本研究要求患者每月來院復(fù)查X線片，但在基層由于很多原因的限制，患者2～3個月甚至半年才來復(fù)查，這就造成統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，造成骨折愈合時間延長的假象。

總之，用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，由于脛骨位置表淺，骨折后易于用手法閉合復(fù)位，因此應(yīng)盡量閉合復(fù)位穿釘，以減少對骨膜及周圍軟組織的損傷，最大限度地保護骨折愈合所需血供，提高骨折愈合率及減少切口感染機會。對不能閉合復(fù)位穿釘者，宜在小切口輔助下盡量不剝離骨膜復(fù)位穿釘。此兩種復(fù)位均不強求解剖復(fù)位，功能復(fù)位即可。

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