張福英，鮑康身

（重慶市急救醫(yī)療中心重癥監(jiān)護(hù)病房 400014）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可防治感染和代謝并發(fā)癥，保護(hù)腸道黏膜屏障功能，阻止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，因此日益受到重視［1－2］。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易出現(xiàn)胃潴留、反流、誤吸、腹瀉等并發(fā)癥，成為影響患者病情的重要因素。為此，2012年1～12月，本文對(duì)106例機(jī)械通氣患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中采用循證護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～12月ICU 106例機(jī)械通氣并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者為實(shí)驗(yàn)組，其中男60例，女46例，年齡14～86歲，平均61.2歲。原發(fā)病分別為：腦血管意外32例，多發(fā)傷27例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重14例，重型顱腦傷12例，心肺復(fù)蘇術(shù)后8例，頸椎骨折伴高位截癱5例，重癥哮喘3例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例，格林巴利綜合征2例。同樣選擇2011年1～12月ICU 98例機(jī)械通氣并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者作為對(duì)照組，男55例，女43例，年齡18～87歲，平均63.1歲。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為佳維體（荷蘭雅培公司生產(chǎn)），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間在2d以上。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予傳統(tǒng)的護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組采用循證護(hù)理方法干預(yù)。循證護(hù)理小組由助理員、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等組成，成員均接受過(guò)循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。本小組應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、書(shū)刊等工具，尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理方面文獻(xiàn)，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求，制訂并實(shí)施最佳護(hù)理方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生胃潴留、反流與誤吸、腹瀉、脫管、堵管的比例比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

3 護(hù)理實(shí)施

3.1 胃潴留循證問(wèn)題

3.1.1 循證支持 胃潴留是由于患者病情重，胃腸道黏膜缺氧、水腫，影響其消化吸收；抑酸藥物使胃蛋白酶活性下降，延緩胃排空；患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，腸蠕動(dòng)減弱以及營(yíng)養(yǎng)液滴注過(guò)快等因素所致。查閱胃潴留相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)胃腸道耐受差的患者采用連續(xù)緩慢輸注方式較為適宜，而對(duì)于胃腸道功能較好的患者則采用間歇輸注。保證一定間歇期（6～8h）的連續(xù)輸注有助于胃液正常酸堿狀態(tài)恢復(fù)［3］，促進(jìn)胃腸功能，預(yù)防胃潴留。

3.1.2 護(hù)理干預(yù) （1）所有患者均采用輸液泵方式持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液，溫度低時(shí)采用加溫器。（2）每次輸入營(yíng)養(yǎng)液前要先回抽，以了解胃排空情況，若殘留量大于150mL，提示胃潴留，需減慢輸注速度。（3）胃腸蠕動(dòng)功能差的患者可加用胃動(dòng)力藥物，胃潴留特別嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，行胃腸減壓。

3.2 腹瀉循證問(wèn)題

3.2.1 循證支持 腹瀉分為感染性和非感染性腹瀉，感染性腹瀉與腸道感染、菌群失調(diào)等因素有關(guān)；非感染性腹瀉與營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度、溫度，營(yíng)養(yǎng)液的高滲狀態(tài)以及消化液的分泌等因素有關(guān)。

3.2.2 護(hù)理干預(yù) （1）在開(kāi)始實(shí)施的1～2d內(nèi)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液每日總量控制在500mL左右，采用輸液泵勻速滴注，最初以30～50mL／h速度滴注，以后逐漸增加。（2）使用加溫器使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持在37～40℃，加溫器的位置應(yīng)靠近鼻胃管一端。（3）輸注前后用50mL溫開(kāi)水沖洗管道。（4）發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)觀察大便性狀、顏色及次數(shù)，進(jìn)行大便相關(guān)檢查，分析腹瀉原因。（5）嚴(yán)重腹瀉者暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改為腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.3 反流與誤吸循證問(wèn)題

3.3.1 循證支持 誤吸為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。鼻飼中若患者突然出現(xiàn)嘔吐，呼吸急促，氣道分泌物增多，吸出物為營(yíng)養(yǎng)液，則判定為反流和誤吸。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，反流和誤吸與以下因素有關(guān)：氣管插管或氣管切開(kāi)影響吞咽反射；體位不當(dāng)；胃管置入深度不夠；胃潴留；氣囊壓力不夠，氣管與導(dǎo)管間留有縫隙；吸痰引起劇烈咳嗽。

3.3.2 護(hù)理干預(yù) （1）胃管不宜過(guò)粗，14號(hào)硅膠胃管比較合適。胃管插入深度為55～60cm，比常規(guī)插入深度更深，使胃管前端到達(dá)胃體部或幽門(mén)處，營(yíng)養(yǎng)液不宜反流［4］。（2）除非有禁忌證，床頭應(yīng)抬高30°～45°，以防止胃內(nèi)容物反流［5－6］。為患者改變體位時(shí)動(dòng)作要輕，頭、頸及身體應(yīng)保持在同一軸線上。（3）每日用壓力表測(cè)量氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30cm H2O，剛好密閉氣道［7］。（4）吸痰動(dòng)作要輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。（5）根據(jù)每日營(yíng)養(yǎng)液的目標(biāo)總量，計(jì)算好輸注速度，盡量避免夜間輸注。

3.4 脫管與堵管循證問(wèn)題

3.4.1 循證支持 脫管主要與患者躁動(dòng)及管道固定不牢有關(guān)。堵管則為營(yíng)養(yǎng)液黏稠及鼻飼前后管道沖洗不徹底所致。胃管的粗細(xì)也與堵管有關(guān)，應(yīng)選擇合適的胃管。

3.4.2 護(hù)理干預(yù) （1）用3M絹絲膠布妥善固定鼻胃管，在翻身拍背時(shí)防止因牽拉滑出。（2）對(duì)神志不清和躁動(dòng)的患者給予肢體適當(dāng)約束，必要時(shí)遵囑使用鎮(zhèn)靜劑。（3）選用14號(hào)胃管，管腔過(guò)細(xì)易引起堵塞。（4）鼻飼前藥片一定要碾碎成粉末與溫水充分溶解，鼻飼后管道要沖洗干凈。（5）保持管道通暢，每隔4～6h用溫開(kāi)水沖洗管道1次。

4 討 論

循證護(hù)理是在客觀、明確、運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展護(hù)理工作［8］。改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)和感受的習(xí)慣和行為。通過(guò)尋求科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)和解決臨床實(shí)際問(wèn)題，提高了護(hù)理質(zhì)量。ICU機(jī)械通氣患者由于病情重，往往存在不同程度胃腸道動(dòng)力減退；機(jī)械通氣在一定程度上又阻礙了胃腸道的血液回流和消化液的排泄、分泌，加上臥床，使得部分患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐及腹瀉等并發(fā)癥。因此，機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用循證護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生及疾病轉(zhuǎn)歸都非常重要。

本文對(duì)106例機(jī)械通氣進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者實(shí)施了循證護(hù)理，結(jié)果與對(duì)照組比較，其胃潴留、反流、腹瀉、脫管及堵管等并發(fā)癥明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用循證護(hù)理干預(yù)，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)與其他患者不一樣，往往存在許多易導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的因素。因此在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用循證護(hù)理干預(yù)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一定要將患者床頭盡量抬高，以30°～45°合適；選用合適的胃管，插入一定深度；保持氣囊一定壓力；監(jiān)測(cè)胃殘留量和定時(shí)沖洗管道；保持營(yíng)養(yǎng)液一定溫度，對(duì)胃腸道蠕動(dòng)差患者，加用胃動(dòng)力藥。只有采取這些有效措施，才能減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施，提高護(hù)理質(zhì)量。

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