周 紅，許 文，陳小娥

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

瘢痕是人體組織創(chuàng)傷修復(fù)的自然產(chǎn)物，是損傷愈合部位的纖維組織增生的結(jié)果。現(xiàn)在人們普遍認(rèn)為瘢痕疙瘩是遺傳易感性患者皮膚損傷后組織異常修復(fù)的結(jié)果［1］，與增生性瘢痕統(tǒng)稱為病理性瘢痕，具有持續(xù)性生長、切除后易復(fù)發(fā)和向正常皮膚侵略生長的臨床特點，屬于皮膚良性腫瘤，是皮膚科和整形美容外科較為棘手的難題之一，瘢痕疙瘩一旦產(chǎn)生就無法完全治愈。當(dāng)前治療瘢痕疙瘩的方法很多，但都不能取得完全滿意的效果。哪種方法更為安全有效，還需要進(jìn)一步探討。本研究采用四種方法治療瘢痕疙瘩，為探索更安全有效的治療頑固性瘢痕疙瘩方法提供思路，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本院皮膚科門診患者、外科和婦產(chǎn)科瘢痕切除后患者、外院局部糖皮質(zhì)激素、抗增生藥物局部注射治療后復(fù)發(fā)、瘢痕手術(shù)切除后未經(jīng)后續(xù)治療瘢痕面積擴大及治療失敗后來本院就診的患者。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 患者被確診患有瘢痕疙瘩，年齡在12～65歲，資料信息保存完整，病程超過2年，排除其他重大疾病和自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期或準(zhǔn)備妊娠的婦女；半年內(nèi)接受藥物注射治療及放射治療者；有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；存在糖皮質(zhì)激素治療和放射治療的禁忌證者。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 隨機分A、B、C、D 4組，各組年齡、病情等無顯著差異(P＞0.05)。

1.3.1 A組 89例。在平行于皮膚張力線處行切口，切口距瘢痕邊緣0.2 cm，將瘢痕完全切除，內(nèi)縫合時使皮下深層組織對合平整無死腔，盡量減少皮膚表面縫合張力。胸背部手術(shù)切除術(shù)后10～14 d拆線。手術(shù)治療后切口拆線當(dāng)天開始給予90鍶-釔敷貼器局部照射5 Gy/d，連續(xù)2 d，半個月后給予32磷敷貼治療。

1.3.2 B組 93例。面積小于5 cm2的瘢痕疙瘩患者，先將醋酸曲安奈德注射液加入利多卡因注射液中配成1∶1混懸液進(jìn)行瘢痕內(nèi)多點均勻注射，至瘢痕顏色蒼白輕度水腫為度。每10～14 d 1次，一般不超過4次。瘢痕平整、質(zhì)地稍軟為注射治療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)，在最后一次注射后7～10 d開始行32磷敷貼。

1.3.3 C組 101例。先行二氧化碳激光磨削術(shù)去除瘢痕疙瘩，創(chuàng)面愈合后及時行32磷敷貼治療(藥物為放射性32磷的磷酸氫鹽溶液，北京原子高科)，每月1次。治療方法：常規(guī)消毒，酌情給予全身麻醉或局部麻醉。用上海激光技術(shù)研究所生產(chǎn)的智能化LJL35-CS CO2激光治療機磨削，完全去除瘢痕疙瘩，7～10 d復(fù)診，觀察肉芽組織生長情況，肉芽組織生長過快處重新修復(fù)1次。創(chuàng)面愈合時間約4～6周。激光治療后7～10 d為滲出高峰期，用1∶5000洗必泰(氯己定)創(chuàng)面濕敷20 min，起到創(chuàng)面收斂和清潔的作用，防止感染。創(chuàng)面完全愈合后應(yīng)用32磷敷貼治療。

1.3.4 D組 76例。瘢痕疙瘩的厚度小于5 mm，沒有充裕的休息時間，且不能忍受局部注射治療痛苦的瘢痕疙瘩患者，要求直接進(jìn)行32磷敷貼治療。

1.3.5 專用32磷敷貼片的制備 先將患者病損范圍畫在玻璃紙上，貼在32磷濾紙上剪好(略大于病損周遍0.2 cm)，計算瘢痕面積。在有機玻璃罩防護的環(huán)境下，將稀釋的32磷-磷酸氫鹽溶液均勻滴在濾紙上，60℃烘干后制成32磷敷貼片。將32磷敷貼片貼在病損處用醫(yī)用膠布固定，再用繃帶裹好。敷貼區(qū)域禁洗浴、沾水；治療結(jié)束后敷貼片放置專用有機玻璃容器中，復(fù)診時回收敷貼片，統(tǒng)一按放射性廢物處理。32磷敷貼片使用方法：32磷敷貼片連續(xù)敷貼72～96 h為1療程，1療程照射總劑量15～25 Gy，每月1個療程，連續(xù)鞏固治療2～3個療程，每個療程照射總劑量參照第1療程，根據(jù)患者皮損反應(yīng)、主觀癥狀確定一個隨時可以調(diào)整的個體化治療方案，后期每3個月復(fù)診1次，如果效果不明顯可繼續(xù)敷帖治療，最多可達(dá)5～6個療程，并于1年后判定臨床療效。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照蔡景龍［2］制定的方法進(jìn)行評價。痊愈：疼痛、瘙癢癥狀消失，瘢痕厚度與正常組織一致，柔軟度與正常組織相同，膚色接近正常組織，治愈后1年無復(fù)發(fā)。顯效：疼痛、瘙癢等癥狀明顯減輕或消失，瘢痕厚度減少≥60%，柔軟度≥50%，治愈后1年無復(fù)發(fā)；無效：疼痛瘙癢癥狀稍有減輕，或無變化，或未曾達(dá)到治愈或顯有效標(biāo)準(zhǔn)，但在隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)?？傆行?%)=(治愈+顯效例數(shù))/總例數(shù)

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均通過門診復(fù)診或電話跟蹤隨訪2年，計算痊愈后遺留瘢痕面積，并拍照留存。

2.1 4組治療效果比較 A組治愈率65.4%，有效率25.8%，總有效率91.2%；B組治愈率72.0%，有效率21.5%，總有效率93.5%；C組治愈率67.3%，有效率27.8%，總有效率95.1%；D組治愈率36.8%，有效率31.6%，總有效率68.4%。A組與B組的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組與C組的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組與D組的總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B組與C組的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B組與D組的總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；C組與D組的總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。療效比較見表1。

表1 4組患者治療比較［例(%)］

2.2 不良反應(yīng) A組有2例敷貼后1周局部皮膚出現(xiàn)紅斑，輕度水腫，2周后自行消退；2例出現(xiàn)局部輕度色素減退。B組3例敷貼治療結(jié)束后半年出現(xiàn)毛細(xì)血管擴張，2例出現(xiàn)局部輕度色素減退。C組4例敷貼后1周局部皮膚出現(xiàn)紅斑，輕度水腫，2周后自行消退；1例治療結(jié)束后3個月局部出現(xiàn)少量片狀鱗屑；1例出現(xiàn)二級放射性皮炎，皮膚干燥、結(jié)痂，有時劇烈瘙癢。D組有3例敷貼治療結(jié)束后半年出現(xiàn)毛細(xì)血管擴張，4例出現(xiàn)局部輕度色素減退。

3 討論

瘢痕組織內(nèi)最主要的功能細(xì)胞成纖維細(xì)胞的異常增殖、分泌過多細(xì)胞外基質(zhì)的特征性生物學(xué)行為，可能是瘢痕疙瘩形成過程中的重要因素［3］。瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞存在與腫瘤細(xì)胞相似的幾個基本特征［4］。目前瘢痕疙瘩的發(fā)病機制未完全闡釋，所以還不能制定出統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。

雖然當(dāng)前治療瘢痕疙瘩的方法很多，但都不能取得完全滿意的效果。單一治療療效比較確切，但復(fù)發(fā)率較高，故目前多采用術(shù)后放療、手術(shù)聯(lián)合瘢痕內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療、手術(shù)聯(lián)合壓力治療、激光聯(lián)合放射治療等聯(lián)合治療，明顯提高了瘢痕疙瘩的治愈率。

本研究4組治療方案的選擇基于以下因素考慮：瘢痕的評分，瘢痕的部位、瘢痕的面積大小、瘢痕的形狀等，瘢痕既往治療史，患者的年齡、患者所能承受的費用、患者治療時間充足與否，治療對工作的影響等。治療分兩步：第一步：選擇手術(shù)切除、二氧化碳激光磨削術(shù)、局部封閉術(shù)去除或軟化瘢痕。手術(shù)切除受限于瘢痕的寬度和面積，拆線時間7～14 d。激光磨削治療不受瘢痕面積大小的影響，不需要考慮治療后創(chuàng)面的張力及植皮問題，但激光磨削創(chuàng)面的恢復(fù)期需要20～40 d，平均29 d，術(shù)后1周滲出液較多，需預(yù)防感染。局部糖皮質(zhì)激素注射每10～14 d一次，平均11 d，患者要忍受多次局部注射疼痛。所以瘢痕治療方法的選擇需要綜合考慮。第二步：放射性核素敷貼治療抑制瘢痕的再次增生，32磷敷貼片使用方法一致，用藥的劑量、時間間隔、療程與瘢痕疙瘩的部位、大小、厚度、患者的年齡、對藥物的敏感性等有關(guān)，患者無痛苦，滿意度高。

放射性核素32磷和90鍶在衰變過程中釋放出單純β射線，不伴有穿透能力更強的γ射線。β射線是電子束，具有X線所不能及的突出優(yōu)點，即單野照射、靶區(qū)照射均勻、靶區(qū)后正常組織和器官照射劑量少［5］，治療適合身體表面任何形狀的瘢痕，臨床應(yīng)用方便。且醫(yī)療費用較X線、電子直線加速器照射低。徐娟等［6］通過90鍶照射離體培養(yǎng)的瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞的研究，結(jié)果表明，β射線能抑制瘢痕成纖維細(xì)胞生長及促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡，且48 h后這種作用可顯著提高；Stadelmann等［7］指出產(chǎn)生膠原纖維的主要來源是成纖維細(xì)胞，在瘢痕疙瘩的形成中起關(guān)鍵作用的是血管。β射線可抑制切口處毛細(xì)血管增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹而使血管閉塞導(dǎo)致血液循環(huán)障礙［8］，減少炎性介質(zhì)的含量，抑制瘢痕形成。所以本研究選擇32磷和90鍶藥物敷貼。敷貼時嚴(yán)格控制照射總劑量和單次照射劑量，根據(jù)患者皮膚反應(yīng)、癥狀，確定一個隨時可以調(diào)整的個體化治療方案是治愈瘢痕疙瘩的關(guān)鍵［9］。不同的患者制定個體化治療方案很重要，同一個患者不同部位的用藥量也有所不同，同一個部位治療反應(yīng)程度不一樣時同樣要分別計算用藥劑量。采用有效劑量的最低量能有效減少放射性皮炎的發(fā)生，將放射線的不良反應(yīng)降到最低。只要嚴(yán)格掌握單次照射劑量和總照射劑量，就不會出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性皮炎。本研究1例出現(xiàn)二級放射性皮炎，皮膚干燥、結(jié)痂，有時劇烈瘙癢。對癥處理后1個月癥狀逐漸減輕。一般每個療程照射總劑量兒童＜15 Gy，成人15～25 Gy，總面積＜200 cm2。β射線在組織內(nèi)最大射程為8 mm，平均4 mm，穿透較厚的瘢痕疙瘩有限，所以單一敷貼治療療效較慢，有效率較低，與本研究中單一32磷敷貼治療治愈率較低的結(jié)果相符，與李新枝等［10］單純放射治療有效率一致。單一32磷敷貼治療總有效率明顯低于聯(lián)合治療組。

糖皮質(zhì)激素局部注射是目前公認(rèn)的瘢痕疙瘩的一線療法［11］，方便、快捷，醫(yī)療費用低，不影響患者的正常工作，患者依從性好，有效、安全、易行，臨床應(yīng)用非常普遍，患者容易接受。但是治療需多次反復(fù)，長期觀察易復(fù)發(fā)。聯(lián)合32磷敷貼治療明顯提高總有效率。但治療前需考慮糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)性的不良反應(yīng)，尤其是面積較大患者。本研究選擇封閉治療的患者瘢痕面積小于5 cm2，無系統(tǒng)性疾患如糖尿病、高血壓、上消化道潰瘍史，無嚴(yán)重痤瘡病史。

面積較大的瘢痕行手術(shù)治療需要植皮、使用皮膚擴張器等，現(xiàn)在改進(jìn)手術(shù)方法，行瘢痕核心摘除術(shù)切除瘢痕內(nèi)的纖維核心后，將瘢痕皮瓣縫合，減少皮膚張力，減少對邊緣活躍的有擴展趨勢的瘢痕組織刺激，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。本研究中發(fā)現(xiàn)有部分手術(shù)患者切除瘢痕后，切口內(nèi)縫合處可吸收線出現(xiàn)排異現(xiàn)象，線結(jié)反應(yīng)明顯，切口延遲愈合，且復(fù)發(fā)時線結(jié)處也易發(fā)瘢痕疙瘩，增加了32磷敷貼治療療程和敷貼面積。單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率55% ～100%，手術(shù)聯(lián)合32磷敷貼治療明顯提高了總有效率。

二氧化碳激光具有相干性好、能量密度大、方向性強、單色性純的四個特性。我們采用的是上海激光技術(shù)研究所生產(chǎn)的智能化LJL35-CS CO2激光治療機，具有微機控制和掃描器附件，在使用時可根據(jù)需要選擇圖形的形狀、大小和激光輸出功率的大小，其特點是激光束快速掃過，以至于散發(fā)的熱量只是在極短的時間內(nèi)對表皮產(chǎn)生影響，使下面的皮膚不受影響，皮膚反應(yīng)小，治療過程中創(chuàng)面清潔、無出血。與手術(shù)治療相比，具有無出血、無需皮膚移植、不存在張力大問題、無需術(shù)后加壓固定等優(yōu)勢。首次激光治療后7～10 d觀察創(chuàng)面的肉芽生長情況，防止肉芽組織過度增生，以保證在創(chuàng)面愈合時局部皮膚基本平坦，甚至輕度凹陷，這一點是治療成功的重要前提之一。較大面積的瘢痕進(jìn)行激光磨削術(shù)后需注意防止創(chuàng)面滲出期感染的發(fā)生。且治療后不會增加瘢痕面積，這也是激光磨削治療的優(yōu)勢之一。單純激光治療瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率達(dá)46.4%［12］，激光磨削聯(lián)合32磷敷貼治療明顯提高了總有效率，是一種有效的治療瘢痕疙瘩的方法。

同位素治療瘢痕疙瘩誘發(fā)腫瘤的概率目前并無資料，不能明確同位素治療和惡性腫瘤的因果關(guān)系。本組資料未發(fā)現(xiàn)照射部位發(fā)生惡性腫瘤。但瘢痕疙瘩放射治療時的照射劑量一定要控制，避免放射性皮炎所致的慢性潰瘍發(fā)生。本組資料未出現(xiàn)照射部位慢性潰瘍。

綜上所述，3種聯(lián)合治療總有效率與單一同位素治療相比有明顯差異，提示同位素治療在瘢痕疙瘩中仍不失為一種可取的方法，但瘢痕疙瘩的治療還是以綜合治療手段最為有效，不建議對患者行單一治療。瘢痕疙瘩治療方式的選擇要依據(jù)：瘢痕的部位、厚度、大小、形狀、與皮紋走形的關(guān)系、費用、患者年齡、痛閾大小、恢復(fù)期的長短、創(chuàng)面的愈合時間、患者對美觀的要求程度、依從性、患者工作時間的安排、不良反應(yīng)等綜合因素，并將把患者的依從性、瘢痕面積與治療前瘢痕疙瘩的溫哥華瘢痕量表(VSS)評分綜合分析，以提高預(yù)期療效的準(zhǔn)確率。通過VSS評分預(yù)測治療效果，從而為患者選擇更安全有效的治療方案，并提高效價比，提高患者的滿意度。

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