龍連圣，辛志成，張建忠，趙朝輝，李夏良，蔣 超，蘇 強，吳鐘華，程 赟

(本文編輯:黃攸生)

顱內(nèi)動脈瘤首次破裂后往往在數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生再次破裂，因動脈瘤破裂造成的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血易并發(fā)早期血管痙攣，具有很高的病死率和致殘率。盡管近20年來血管內(nèi)治療技術(shù)取得飛速發(fā)展，使得顱內(nèi)動脈瘤的診斷和治療發(fā)生了巨大變化，但顯微手術(shù)夾閉仍是顱內(nèi)動脈瘤治療的重要方法。筆者于2009年3月-2012年2月以顯微手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤21例，療效尚滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組21例，男8例，女13例。年齡36～78(56.1±9.4)歲。有明確高血壓病史10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均以典型的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛、惡心嘔吐。有典型的腦膜刺激征14例，一過性意識障礙3例，持續(xù)性意識障礙4例，肢體癱瘓1例，動眼神經(jīng)麻痹1例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均在發(fā)病24 h之內(nèi)經(jīng)CT證實有蛛網(wǎng)膜下腔出血，F(xiàn)isher分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例。合并有腦實質(zhì)內(nèi)血腫2例。所有病例均行三維CT血管造影(3DCTA)檢查，2例同時行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查，共查出22個動脈瘤，其中1例有2個動脈瘤。左頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤5個，右頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤7個，前交通動脈瘤8個，右側(cè)大腦前動脈A1段1個，右側(cè)大腦中動脈M1段分叉部1個。

1.4 手術(shù)方法 本組病例均采用Yasargil翼點入路顯微手術(shù)治療。對腦溝腦池顯示不清者術(shù)前先行腰椎穿刺置管以備持續(xù)引流腦脊液9例，因腦室偏大行側(cè)腦室穿刺置管4例。在顯微鏡下耐心分離解剖側(cè)裂池、頸動脈池及視交叉池，切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，如腦壓下降不理想，可通過側(cè)腦室外引流管或腰大池引流管進一步釋放腦脊液。先分離顯露載瘤動脈近心端，上臨時動脈瘤夾，再進一步分離顯露動脈瘤，同時注意分清載瘤動脈發(fā)出的相關(guān)穿通動脈，最后夾閉動脈瘤頸。然后沖洗清除術(shù)野內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔積血，并以3%罌粟堿棉片貼敷載瘤血管。

1.5 手術(shù)距發(fā)病時間 ＜3 d，7例；3～14 d，12例；＞14 d，2例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)一過性運動性失語及視物模糊各1例。術(shù)后因腦血管痙攣加重并發(fā)局灶性腦梗死從而并發(fā)偏癱4例，其中術(shù)前有肢體癱瘓，術(shù)后癱瘓加重1例，術(shù)后新發(fā)癱瘓3例，經(jīng)高壓氧、針灸、理療及功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練，出院時患者肌力均有不同程度改善，能扶拐行走3例。并發(fā)精神障礙3例，經(jīng)相應(yīng)處理治愈。并發(fā)肺部感染2例，其中一例78歲高齡患者因并發(fā)嚴重肺部感染自動出院后死亡。并發(fā)腦積水2例，其中行腦室腹腔分流術(shù)1例，行腦室外流術(shù)后腦積水好轉(zhuǎn)1例。術(shù)后并發(fā)右額葉腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹因意識突然變化嘔吐窒息死亡1例。術(shù)后并發(fā)尿崩征2例，均于1周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)癲癇2例，口服抗癲癇藥癥狀控制。

2.2 預(yù)后 出院時恢復(fù)良好(GOS 5分)14例(66.7%)，中殘(GOS 4分)2例(9.5%)，重殘(GOS 3分)3例(14.3%)，死亡(GOS 1分)2例(9.5%)。

3 討論

3.1 破裂動脈瘤的診斷 顱內(nèi)動脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，約占51% ～80%，因此CT檢查如發(fā)現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，要高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤破裂可能。進一步明確顱內(nèi)動脈瘤的診斷技術(shù)主要有DSA和3D-CTA，DSA一直為顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標準”，但DSA檢查術(shù)前準備及造影耗費的時間長，費用高，有創(chuàng)傷性，且仍有約1%左右的永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。而3DCTA是一種快速、安全、可靠的檢查方法，通過一次靜脈給藥，一次掃描成像即可以全方位立體顯示瘤體、瘤頸及載瘤動脈情況，縮短了診斷時間，相對縮短了術(shù)前時間，從而可降低術(shù)前再出血的發(fā)生率。此外，它還可以進行多角度觀察，既可以讓血管與顱骨同時顯影，又可單獨顯示血管，能獲得動脈瘤完整的形態(tài)，顯示動脈瘤與鄰近血管、顱骨的空間解剖關(guān)系，更好地觀察瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系，有利于手術(shù)入路決策的制定。因此許多學(xué)者認為高質(zhì)量的3DCTA可取代DSA成為顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療的首選術(shù)前檢查［1-3］，對急重患者尤其適用［4］。本組 21例均行3D-CTA檢查，查出22個動脈瘤，無一例假陽性，亦無一例假陰性。

3.2 治療方法的選擇 破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療包括顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)介入栓塞，對治療的選擇有較大的爭議。盡管近20年來介入治療顱內(nèi)動脈瘤的數(shù)量明顯增加，但手術(shù)夾閉仍是動脈瘤治療的重要手段［5］。國內(nèi)學(xué)者普遍認為手術(shù)治療破裂動脈瘤可取得滿意療效［6-8］。開顱手術(shù)可以同時清除合并的腦實質(zhì)內(nèi)血腫，并且可以沖洗蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血，減輕腦血管痙攣，從而去除加重病情的危險因素。盡管筆者手術(shù)經(jīng)驗有限，但本組病例仍取得較好療效，恢復(fù)良好(GOS 4分和5分)率達76.2%。此外，開顱夾閉動脈瘤頸治療破裂動脈瘤較血管內(nèi)介入栓塞治療花費更低。再者，基層醫(yī)院掌握血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)困難，從醫(yī)患關(guān)系方面來講，更易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，手術(shù)夾閉仍是破裂顱內(nèi)動脈瘤的重要治療手段，也是地市級醫(yī)院必須掌握的一項重要技術(shù)，因顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后搬動轉(zhuǎn)院易誘發(fā)動脈瘤再破裂。

3.3 手術(shù)時機的選擇 顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率為30% ～40%，且在初次出血的近期，尤其是首次破裂出血后的2周內(nèi)，隨時有再次破裂的可能，而再出血的病死率更高(40% ～75%)［9］，因此，現(xiàn)一般均主張對破裂顱內(nèi)動脈瘤進行早期(3 d內(nèi))治療［10-12］。早期手術(shù)治療不但可以減少再出血的危險性，而且可以清除腦池內(nèi)的積血，及早行腰大池穿刺或腰大池置管引流血性腦脊液，可降低腦血管痙攣的發(fā)生，以及降低腦積水的發(fā)生率。由于出血后腦血管痙攣的高峰期在3～14 d，因此，一般主張如無法在出血后3 d內(nèi)手術(shù)則應(yīng)選擇晚期(14 d后)手術(shù)。對出血后3～14 d手術(shù)仍存在較大爭議。本組由于相當一部分患者是在外院經(jīng)過不同時間的治療之后才轉(zhuǎn)來我院的，因此，早期手術(shù)的患者只有7例(33.3%)，中期手術(shù)的達12例(57.1%)，晚期手術(shù)的僅有2例(9.5%)。預(yù)后不好(GOS 3分和1分)的5例中，出血當天手術(shù)2例，出血3、4、9 d手術(shù)各1例。死亡的2例中1例死于高齡并發(fā)嚴重肺部感染，另1例因術(shù)后嚴重腦腫脹意識突然變化窒息死亡。重殘的3例入院時Hunt-Hess分級均為Ⅳ級。因此筆者認為中期手術(shù)治療不是影響預(yù)后的主要因素，破裂顱內(nèi)動脈瘤患者應(yīng)盡可能早期接受手術(shù)治療，即使患者因不同原因無法早期手術(shù)治療，只要患者病情允許，在中期實施手術(shù)治療仍可以取得滿意療效。

3.4 顯微手術(shù)技術(shù) 顯微手術(shù)技術(shù)是成功夾閉顱內(nèi)動脈瘤的基礎(chǔ)，術(shù)前應(yīng)認真研究3D-CTA影像，從不同角度觀察動脈瘤及瘤頸，充分了解載瘤動脈、Willis環(huán)的解剖變異及深穿支動脈的走行。手術(shù)中不要急于尋找瘤頸，之前要充分切開蛛網(wǎng)膜、解剖腦池，釋放腦脊液，腦室偏大的可置放側(cè)腦室外引流管、腦室狹小者通過腰大池進一步釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降滿意后再解剖顯露載瘤動脈及動脈瘤。本組行術(shù)中側(cè)腦室外引流4例，腰大池引流9例。在顯微鏡下處理腦動脈瘤時，宜先游離載瘤動脈近端，再依次游離其遠端，最后分離瘤頸。為防術(shù)中動脈瘤破裂，可在游離載瘤動脈近端后先上臨時瘤夾，再游離載瘤動脈遠端及瘤頸。

3.5 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣嚴重影響破裂動脈瘤患者的預(yù)后，而蛛網(wǎng)膜下腔出血量的多少與腦血管痙攣密切相關(guān)，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后造影顯示，30% ～70%的患者會出現(xiàn)血管痙攣，典型發(fā)作在出血后3～5 d，出血后5～14 d時狹窄程度最重。約有50%的病例，其腦血管痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)的缺血性神經(jīng)功能缺損。為此，出血后要盡早、足程、足量應(yīng)用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)，最好在經(jīng)顱多普勒監(jiān)測下調(diào)整尼莫地平的用量。盡早處理動脈瘤，手術(shù)中盡可能清除腦池內(nèi)積血，減少對載瘤動脈的刺激，同時用罌粟堿棉片貼敷載瘤動脈，術(shù)后常規(guī)實施“3N”(正常血容量、正常血壓、正常血液濃度)療法，盡早行腰椎穿刺或腰大池持續(xù)引流血性腦脊液。

［1］李 祥，于如同，范月超，等.3D-CTA、DSA對顱內(nèi)動脈瘤診療價值的對比［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2)：110-112.

［2］Mohan S，Lee W，Tan JT，et al.Multi-detector computer tomography angiography in the initial assessment of patients acutely suspected of having intracranial aneurysm rupture［J］.Ann Acad Med Singapore，2009，38(3)：769-773.

［3］Pozzi-Muoelli F，Bruni S，Doddi M，et al.Detection of intracranial aneurysms with 64 channel multidetector row computed tomography：comparison with digital subtraction angiography［J］.Eur J Radiol，2007，64(1)：15-26.

［4］諸葛啟釧，陳偉健，楊運俊，等.3D-CTA在急性破裂顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療中的作用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(6)：403-406.

［5］Raja PV，Huang J，Germanwala AV，et al.Microsurgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms：a critical review of the literature［J］.Neurosurgery，2008，62(6)：1187-1202.

［6］史繼新，王漢東，杭春華，等.前交通動脈瘤的手術(shù)治療［J］.東南國防醫(yī)藥，2005，7(6)：401-403.

［7］劉榮耀，許瑞雪，吳忠魁，等.顱內(nèi)動脈瘤的顯微外科手術(shù)技巧(附598 例報告)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10)：1045-1048.

［8］劉 兵，魏 偉，朱 濤，等.顯微手術(shù)治療破裂顱內(nèi)動脈瘤155 例［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(8)：341-342.

［9］武 琛，許百男，李寶民，等.顱內(nèi)動脈瘤外科治療的療效分析［J］.中華外科雜志，2010，48(10)：1496-1499.

［10］潘劍威，童 鷹，詹仁雅，等.重癥顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的超早期手術(shù)夾閉治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(4)：343-345.

［11］郭 衍，王 敢，高文偉，等.破裂前循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤的早期手術(shù)治療［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，31(10)：1496-1499.

［12］吳 群，吳 盛，凌晨晗，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期與非急性期手術(shù)184 例分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(8)：858-861.