陳昌勝，徐明勇，徐眾華，王東明

(本文編輯:黃攸生)

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)相對(duì)少見，占肩部骨折的3% ～5%，占全身骨折的0.5% ～1.0%［1］。近年來，由高能量暴力引起的肩胛骨骨折呈增多趨勢(shì)，對(duì)于移位明顯且不穩(wěn)定的肩胛骨骨折，為減少肩關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)受限等并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，積極為患者實(shí)施手術(shù)治療，已逐漸得到患者和臨床醫(yī)師的認(rèn)可。2009年1月-2011年12月，我院收治24例有明顯移位的不穩(wěn)定性肩胛骨骨折，積極實(shí)施重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，并進(jìn)行了9～24個(gè)月的隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組24例，男16例，女8例，年齡22～57歲，平均32.7歲。受傷原因：車禍傷15例，砸傷4例，墜落傷5例。單純肩胛骨體部骨折11例，肩胛頸骨折合并肩上方懸吊復(fù)合體(superior shoulder suspensory complex，SSSC)損傷8例，體部骨折累及盂窩5例。待全身情況穩(wěn)定后，于1～3周內(nèi)行肩胛骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，側(cè)俯臥位，采用Judet肩胛骨后方手術(shù)入路，切口起于肩峰內(nèi)側(cè)，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣并轉(zhuǎn)向肩胛下角，切斷三角肌肩胛岡附著部，向外牽開三角肌后，暴露岡下肌及小圓肌，從兩肌間隙進(jìn)入鈍性分離，暴露肩胛體、頸及關(guān)節(jié)盂后部。術(shù)中注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物(旋肩胛動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng))。充分顯露骨折后應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，復(fù)位鉗夾持或用克氏針臨時(shí)固定。對(duì)體部、頸部及肩胛岡骨折用預(yù)彎后的重建鋼板固定，選用肩胛骨的邊緣、肩胛頸及肩胛岡骨皮質(zhì)作為固定部位。對(duì)合并鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位等SSSC損傷的患者，先前方切口進(jìn)行鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后切口內(nèi)常規(guī)置管引流，24～48 h后拔除，使用二代頭孢抗生素靜滴24～72 h預(yù)防感染。患肢三角巾懸吊貼胸制動(dòng)，并視術(shù)中骨折固定穩(wěn)定程度，行早期功能鍛煉。骨折穩(wěn)定者術(shù)后2～7 d開始患肢下垂，被動(dòng)活動(dòng)患肢作前后左右鐘擺式運(yùn)動(dòng)、劃圓圈活動(dòng)，根據(jù)患肢疼痛耐受程度循序漸進(jìn)。2周后切口拆線，可行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)至正常范圍功能鍛煉，一般3～4周后開始主動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行爬墻舉臂運(yùn)動(dòng)的功能鍛煉，6周后完全解除外固定制動(dòng)，8周后開始肌肉對(duì)抗訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月拍X線片，此后每3個(gè)月拍X線片復(fù)查，觀察骨折愈合情況直至骨折愈合。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均12個(gè)月，切口愈合良好，未發(fā)生切口感染，無一例內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，骨折完全愈合，平均愈合時(shí)間8～12周。按照Hardegger肩關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肩周無疼痛，外展肌肌力V級(jí)；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限(外展功能喪失＜30°)，肩周有輕微疼痛感，外展肌肌力Ⅳ級(jí)；可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限(外展功能喪失＜30°～40°)，日常及劇烈活動(dòng)時(shí)肩周疼痛，外展肌肌力Ⅲ級(jí)；差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限(外展功能喪失＞40°)，肩周疼痛嚴(yán)重，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本組優(yōu)13例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)87.5%。常見的并發(fā)癥：①切口感染；②血管、神經(jīng)損傷；③肩袖損傷；④異位骨化，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；⑤肩峰撞擊癥。本組病例術(shù)后并發(fā)癥：創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎3例，異位骨化1例。

3 討論

3.1 治療目的 肩胛骨骨折多數(shù)移位較輕，可采用非手術(shù)治療，容易獲得骨折愈合，有良好的功能，但對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重及骨折分離、移位較大，或并盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者，保守治療容易發(fā)生骨折的畸形愈合，使肩關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合及穩(wěn)定性，出現(xiàn)外展無力、活動(dòng)受限、肩峰下疼痛等肩關(guān)節(jié)功能障礙［2］。不穩(wěn)定性肩胛骨骨折手術(shù)治療能及時(shí)清除骨折斷端血腫，使移位或嵌入肌肉的骨折塊達(dá)到復(fù)位、固定，使肩胛骨前、后面平整，有利于早期功能鍛煉，減少肌肉粘連，避免或減輕肩區(qū)畸形、肩周疼痛及肩關(guān)節(jié)無力等后遺癥的發(fā)生［3］。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證［4-5］①肩胛體骨折：骨折移位明顯＞10 mm，或粉碎性骨折，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；②肩胛頸骨折：移位＞10 mm或成角＞40°；③盂窩骨折：按盂窩骨折的分型如下：I型，手法整復(fù)后，肱骨頭仍呈半脫位或不穩(wěn)定。骨折移位＞10 mm，骨折片包括盂窩前部至少1/4或后部至少1/3。Ⅱ型，關(guān)節(jié)面高低不平＞5 mm，盂下骨折塊向下移位，伴肩關(guān)節(jié)的向下半脫位。Ⅲ型，盂窩上部骨折片向外移位，盂窩關(guān)節(jié)面高低不平＞5 mm，或伴有SSSC撕裂。Ⅳ型，盂窩上部骨折片向外移位，盂窩關(guān)節(jié)面高低不平＞5 mm，或盂窩上下兩部骨折片嚴(yán)重分離。V型，盂窩下部骨折片向下移位伴肩關(guān)節(jié)向下半脫位、盂窩關(guān)節(jié)面高低不平＞5 mm、骨折片嚴(yán)重分離、或SSSC撕裂伴盂窩上部骨折片向外移位；④肩峰骨折：向下移位＞5 mm，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；⑤肩胛岡骨折：移位＞8 mm，或合并肩胛骨其他部位骨折；⑥喙突骨折：基底部骨折壓迫神經(jīng)血管束，喙突頂點(diǎn)移位骨折；⑦浮肩損傷：鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折，或上肢懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)中任意2處或2處以上損傷；⑧肩胸分離：肩胛骨外側(cè)方移位，胸鎖關(guān)節(jié)分離，同時(shí)伴有肩胛骨周圍軟組織及神經(jīng)血管的嚴(yán)重?fù)p傷［6-7］。

3.3 Judet肩胛骨后方手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn) ①顯露充分，可同時(shí)顯露肩胛岡、肩胛頸、肩胛盂、肩胛體部和肩胛骨內(nèi)、外側(cè)緣等多部位，手術(shù)視野開闊，適應(yīng)多種復(fù)雜性肩胛骨骨折固定需要；②該入路從神經(jīng)界面進(jìn)人，能減少對(duì)肌肉的損傷，對(duì)肩袖的損傷較小。從岡下肌與小圓肌的肌間隙，不影響岡下肌的血運(yùn)，保持肩袖部各肌肉的完整；③術(shù)中保護(hù)了肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)和旋肱后、旋肩胛血管。肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)手術(shù)過程沒有必要解剖顯露，受到周圍的肌肉保護(hù)不易損傷，避免副損傷。因此本組患者對(duì)于肩胛骨骨折均采用Judet肩關(guān)節(jié)后方手術(shù)入路，如有SSSC損傷者則采用前后聯(lián)合入路行骨折脫位的整復(fù)固定，以及相應(yīng)韌帶的修復(fù)［8］。

3.4 內(nèi)固定物的選擇 由于肩胛骨為不規(guī)則扁平狀松質(zhì)骨，肩胛骨骨折多系嵌插性和粉碎性骨折，大部分骨質(zhì)均較薄弱，而肩胛頸、肩峰、肩胛岡基底部及體部邊緣的骨質(zhì)則較為堅(jiān)強(qiáng)。骨折碎片復(fù)位后，可選擇折彎塑形的重建鋼板和螺絲釘進(jìn)行固定，重建鋼板塑形要準(zhǔn)確，盡量達(dá)到與骨面貼服緊密，可起到對(duì)骨折拉攏及支撐作用，而重建鋼板可在各方向折彎以適應(yīng)肩胛骨不平整的骨嵴，也可減少對(duì)肩胛骨表面的肌肉刺激，肩胛盂和肩胛頸處，可直接選用螺絲釘固定，需防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面，合并鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可選用鎖骨重建鋼板或鉤鋼板固定。重建鋼板固定肩胛骨骨折可以最大限度地恢復(fù)肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定骨折，縮短肩關(guān)節(jié)制動(dòng)和固定時(shí)間。

3.5 早期功能鍛煉 手術(shù)牢靠?jī)?nèi)固定能夠承受早期活動(dòng)的生理應(yīng)力，根據(jù)患者骨折穩(wěn)定程度，制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，早期康復(fù)訓(xùn)練的介入是一個(gè)由輕度到中度的被動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)過程。第1周內(nèi)開始被動(dòng)活動(dòng)，做被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前后左右鐘擺式運(yùn)動(dòng)等，第3周開始主動(dòng)功能活動(dòng)，可開始行爬墻舉臂運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)負(fù)重功能鍛煉，第6周完全解除外固定制動(dòng)，第8周開始肌肉對(duì)抗訓(xùn)練。部分患者因早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)傷口疼痛而緊張害怕，會(huì)放棄早期康復(fù)訓(xùn)練，所以在開展康復(fù)訓(xùn)練前，其健康教育也是十分重要的。同時(shí)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，可以大大提高患者的依從性。早期正確的康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯減輕局部組織水腫和炎癥反應(yīng)，避免軟組織攣縮，預(yù)防肩關(guān)節(jié)及周圍組織粘連和肩周肌萎縮，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而達(dá)到提高手術(shù)療效的作用。宋登新等［9］報(bào)道，重建鋼板聯(lián)合術(shù)后早期功能訓(xùn)練比常規(guī)重建鋼板手術(shù)患者術(shù)后療效更好，結(jié)果有顯著性差異。從肩關(guān)節(jié)前舉、外展上舉、內(nèi)旋外旋活動(dòng)范圍的改善來看，重建鋼板聯(lián)合術(shù)后早期功能訓(xùn)練比常規(guī)重建鋼板手術(shù)患者有更好的改善。

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