胡 源，賈 卉，姜 瑞，李 京，劉濤濤（.南方醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)八年制005級，廣東 廣州 5055；.吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科，吉林 長春 300）

眼科臨床工作中常見年齡為40～50歲人群由于調(diào)節(jié)力的下降而出現(xiàn)視疲勞的現(xiàn)象，主訴眼紅、眼痛、畏光、干澀和視物不清晰等癥狀，面目表情為皺眉狀態(tài)。近年來由于對干眼癥這一新的眼表疾病認(rèn)識的加深，此類患者經(jīng)過多次眼科檢查大部分未見異?；蛟\斷為干眼癥［1］、結(jié)膜炎［2］和老視［3］等，并給予抗干眼治療、抗菌素治療或配戴老視鏡，但其癥狀均無明顯改善。由于這個(gè)年齡段處于特殊的生理時(shí)期，患者全身檢查正常，常被認(rèn)為是更年期的表現(xiàn)［4］，導(dǎo)致患者多次到眼科就診無果，長期處于不適感，甚至出現(xiàn)心理問題，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量［5－6］。為解決這一臨床問題，本文作者對40～49歲具有上述癥狀的視疲勞的門診患者進(jìn)行常規(guī)驗(yàn)光和充分散瞳后再次驗(yàn)光，觀察該類患者客觀屈光狀態(tài)，了解患者屈光調(diào)節(jié)力，探討屈光不正和干眼聯(lián)合治療對于緩解視疲勞的效果，為改善和治療視疲勞提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科門診患者30例（60只眼），主訴為眼紅、眼痛、干澀、視物模糊和異物感等視疲勞癥狀，年齡40～49歲，平均年齡44.43歲，男性11例，女性19例。面目表情為皺眉或不愉快狀態(tài)。患者曾多次經(jīng)眼科檢查未見眼部異常，視力正?；蚪咏?，排除有近視病史的患者。經(jīng)過眼科常規(guī)檢查排除翼狀胬肉、青光眼、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病等疾病。

1.2 用藥史 患者曾應(yīng)用愛麗、潤潔和抗菌素等滴眼液治療1個(gè)月以上，上述癥狀并無好轉(zhuǎn)且已停藥1個(gè)月以上。所有患者均無全身用藥史和藥物過敏史。

1.3 配鏡史及手術(shù)史 30例患者中有4例配戴老視眼鏡6～11個(gè)月，平均8.25個(gè)月（6、8、8和11個(gè)月）。無角膜接觸鏡配戴史，無任何眼手術(shù)史。

1.4 眼科常規(guī)檢查及驗(yàn)光 由同一名眼科醫(yī)生常規(guī)行外眼、視力、眼壓、裂隙燈等眼前節(jié)檢查，排除瞼緣炎、瞼板腺疾病、沙眼、翼狀胬肉和角膜炎等，經(jīng)過檢眼鏡、視野、后節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）和B超等檢查眼內(nèi)未見異常。裸眼視力0.5者3只眼，0.6者13只眼，0.8以上者43只眼。每位患者經(jīng)過常規(guī)驗(yàn)光儀（驗(yàn)光儀Topcon KR8100）驗(yàn)光后應(yīng)用美多麗眼液（日本參天制藥）滴眼共3次，10～15min后瞳孔充分散大達(dá)8mm直徑以上再次驗(yàn)光（驗(yàn)光均由本院眼科同一名驗(yàn)光師完成），記錄各組散瞳前后驗(yàn)光的屈光數(shù)值，并再次檢查眼壓和眼底情況，進(jìn)一步排除眼底疾病。所有患眼均診斷為屈光不正，1只眼并發(fā)有虹膜異色癥。

1.5 淚膜功能檢查 驗(yàn)光完成15min后行雙眼淚液分泌試驗(yàn)（ShirmerⅠ，淚液試紙為天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）檢測及角膜熒光素染色（FL）檢查（參照全國高等學(xué)校教材《眼科學(xué)》第7版），其中27只眼診斷為中度干眼，33只眼診斷為輕度干眼。

1.6 治療方法 ①30例患者檢查后單純應(yīng)用愛麗和普拉洛芬滴眼液治療2個(gè)月，記錄癥狀改善情況和面部表情變化，同時(shí)行ShirmerⅠ試驗(yàn)、BUT檢測及FL檢查，記錄結(jié)果。②按照散瞳驗(yàn)光的屈光狀態(tài)給予配鏡治療，并要求日常戴鏡，同時(shí)應(yīng)用愛麗和普拉洛芬滴眼液治療2個(gè)月，觀察癥狀及面部表情改善情況，記錄ShirmerⅠ試驗(yàn)、BUT檢測及FL檢查結(jié)果。以上檢查由同一名醫(yī)生雙盲檢測。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 60只眼分為左眼和右眼各30只，散瞳驗(yàn)光前后的屈光度變化采用t檢驗(yàn)，ShirmerⅠ試驗(yàn)和BUT檢測結(jié)果采用治療前、單純藥物治療后與戴鏡治療后的3組間兩兩比較，ShirmerⅠ試驗(yàn)結(jié)果（Sm值）和BUT值比較采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

患者常規(guī)驗(yàn)光、散瞳后驗(yàn)光屈光狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化，除1例49歲女性1只眼并發(fā)虹膜異色癥散瞳前＋6.00DS～＋0.50DC×167，散瞳后＋4.75DS～＋1.50DC×152，正球鏡度數(shù)有所下降；1例41歲女性1只眼近視－0.75DS，散瞳后無明顯變化外，其余28例患者散瞳驗(yàn)光后均出現(xiàn)＋0.5DS～＋1.50DS的遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光，戴鏡后矯正視力均達(dá)1.0，所有經(jīng)驗(yàn)光儀測得的球鏡和柱鏡屈光變化的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 散瞳前后患者屈光變化比較Tab.1 Comparison of refractive changes of patients between before and after dilation （n＝30，）

表1 散瞳前后患者屈光變化比較Tab.1 Comparison of refractive changes of patients between before and after dilation （n＝30，）

＊ P＜0.05compared with before dilation.

Item Before dilation After dilation Spherical Left eye 0.1850±1.20901.1250±0.8926＊lens Right eye 0.0333±0.48130.8417±0.5160＊Cylinder Left eye －0.0667±0.40970.2500±0.5211＊lens Right eye －0.1750±0.39470.2417±0.4177＊

30例患者治療前經(jīng)檢查Sm值和BUT值結(jié)果均小于正常值，F(xiàn)L檢查均為陰性，其中27只眼診斷為中度干眼，33只眼診斷為輕度干眼。給予單純應(yīng)用愛麗和普拉洛芬滴眼液治療2個(gè)月后上述眼紅、眼痛、干澀、視物模糊和異物感等視疲勞癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，但ShirmerⅠ試驗(yàn)和BUT檢測結(jié)果有好轉(zhuǎn)。按照散瞳驗(yàn)光后的屈光度給予配鏡治療并要求日常戴鏡，同時(shí)應(yīng)用愛麗和普拉洛芬滴眼液治療，2個(gè)月后患者主訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眉頭舒展，心情舒暢，ShirmerⅠ試驗(yàn)和BUT檢測結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)。見表2和3。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：30只右眼治療前、單純藥物治療后與戴鏡治療后3組間Sm和BUT兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。30只左眼治療前、單純藥物治療后與戴鏡治療后3組間Sm和BUT兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。應(yīng)用愛麗和普拉洛芬滴眼液治療后較治療前視疲勞癥狀緩解，藥物治療有效；散瞳驗(yàn)光配戴眼鏡聯(lián)合用藥治療后較藥物單純治療后的淚液分泌和淚膜穩(wěn)定性有所改善，視疲勞癥狀明顯緩解，干眼癥狀改善。

3 討 論

隨著年齡的增長，眼睛的變化表現(xiàn)為視力改變是傳統(tǒng)的認(rèn)知觀念，近年對于干眼的研究發(fā)現(xiàn)眼部老化可以出現(xiàn)干眼癥［7－8］。但日常生活中經(jīng)?？吹揭恍┤吮砬槌拾櫭肌⑸鷼?、心煩狀態(tài)，這些患者就診時(shí)常表現(xiàn)為心情不爽、眼部不適的主訴與眼部的體征檢查不符，多數(shù)患者視力較好或正常，眼科常規(guī)檢查正常，常被診斷為結(jié)膜炎或干眼，給予各種抗菌素、人工淚液及抗疲勞劑治療，癥狀無改善，多處就診抱怨醫(yī)生診治無效。盡管這些患者不會出現(xiàn)嚴(yán)重視力障礙，但由于人們對于現(xiàn)代生活質(zhì)量的追求，這種視疲勞的癥狀嚴(yán)重干擾了日常生活，患者要求用眼的條件提高，如遠(yuǎn)視力要好，看電腦、看書等要清晰、舒適等，因此門診這類患者越來越多，不能有效診治常困擾醫(yī)生和患者。

表2 各組患者SchirmerⅠ試驗(yàn)結(jié)果（Sm值均值）比較Tab.2 Comparison of the results of SchirmerⅠtest（Sm average value）in the patients between various groups（n＝30，，l／mm）

表2 各組患者SchirmerⅠ試驗(yàn)結(jié)果（Sm值均值）比較Tab.2 Comparison of the results of SchirmerⅠtest（Sm average value）in the patients between various groups（n＝30，，l／mm）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01compared with before treatment group；△P＜0.05，△△P＜0.01compared with drug treatment alone group.

Group Sm value Left eye Right eye Before treatment 5.80±0.51 5.73±0.38 Drug treatment alone 10.20±0.72＊＊ 10.27±0.60＊Wearing glasses 12.23±0.61△△ 12.63±0.55△

表3 各組患者BUT檢測結(jié)果比較Tab.3 Comparison of the results of BUT detection in the patients between various groups （n＝30，，t／s）

表3 各組患者BUT檢測結(jié)果比較Tab.3 Comparison of the results of BUT detection in the patients between various groups （n＝30，，t／s）

＊ P＜0.01compared with before treatment group；△P＜0.01 compared with drug treatment alone group.

Group BUT value Left eye Right eye Before treatment 4.13±0.31 3.87±0.26 Drug treatment alone 7.67±0.37＊ 7.57±0.36＊Wearing glasses 9.63±0.29△ 9.63±0.26△

為了探討這類疾病的原因，本文作者選擇40～49歲患者，均為視力正常或接近正常，無器質(zhì)性病變，無近視病史者，因?yàn)榻曆刍颊叱Ｒ疳t(yī)生注意，驗(yàn)配合適的眼鏡可以改善癥狀。而本組患者在臨床上常被醫(yī)生認(rèn)為眼部正?；蚋裳鄣龋⑶抑委熀笮Ч芳?。又由于以往認(rèn)為這類患者調(diào)節(jié)力已經(jīng)下降而導(dǎo)致調(diào)節(jié)幅度縮小，重點(diǎn)與配戴老視眼鏡有關(guān)。因此，這一年齡組患者散瞳前后屈光度的變化未見文獻(xiàn)報(bào)道。本組資料顯示：散瞳驗(yàn)光前后患者球鏡和柱鏡屈光度均出現(xiàn)明顯變化，普遍出現(xiàn)遠(yuǎn)視的屈光狀態(tài)，提示患者視疲勞狀況由遠(yuǎn)視造成。

本組所有患者均患有干眼，單純接受抗干眼的人工淚液和非抗菌素的抗炎藥物治療后盡管ShirmerⅠ試驗(yàn)和BUT檢測結(jié)果好轉(zhuǎn)，但癥狀并無明顯改善。而患者配戴遠(yuǎn)視眼鏡后癥狀明顯改善，表現(xiàn)為面容舒展，視物清晰，眼干的癥狀明顯緩解，Sm值和BUT值較戴鏡前明顯提高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

40～49歲患者眼部不適癥狀為主訴，眼科檢查未見器質(zhì)性病變，視力正?；蚪咏?，常伴有皺眉、不高興等面容（愁眉苦臉），并且伴有心情煩躁、抑郁等不健康的心理狀態(tài)，甚至影響正常生活和工作，經(jīng)常被認(rèn)為是更年期表現(xiàn)［4］，應(yīng)用雌激素等干預(yù)治療并未取得理想效果［9］。由于對干眼癥認(rèn)知的加深，主要關(guān)注焦點(diǎn)是干眼癥的問題，應(yīng)用人工淚液、非甾體抗炎劑和激素治療已經(jīng)成為常規(guī)選擇［10－11］，另外有針灸聯(lián)合人工淚液治療［12］和中醫(yī)藥治療［13］等多種方法，但并不能完全緩解所有患者尤其裸眼視力較好或正常者的自覺癥狀，甚至抗干眼治療無效，對于這類患者本文作者建議進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，及時(shí)配戴遠(yuǎn)視眼鏡矯正治療，在此基礎(chǔ)上給予干眼癥治療會取得良好效果。

值得注意的是：這類患者因?yàn)橐暳^好，無戴鏡史，戴鏡以后視力無變化或輕度下降，可能會不接受戴鏡，應(yīng)告知戴鏡不是解決視力問題，主要是緩解視疲勞癥狀，本組患者中有7例患者散瞳驗(yàn)光后拒絕配戴遠(yuǎn)視眼鏡，單純抗干眼治療后癥狀無明顯改善，接受持續(xù)戴鏡后1個(gè)月，所有患者均不愿脫離眼鏡，皺眉等面容明顯改善，心情明顯好轉(zhuǎn)。干眼的臨床檢測指標(biāo)明顯提高。

40～49歲患者散瞳驗(yàn)光前后屈光度的變化提示：患有輕度遠(yuǎn)視眼的患者由于年輕時(shí)調(diào)節(jié)力強(qiáng)，掩蓋了遠(yuǎn)視及視疲勞的癥狀，40歲左右時(shí)由于調(diào)節(jié)力減弱，遠(yuǎn)視眼表現(xiàn)出的視疲勞癥狀出現(xiàn)并加重，但此年齡段患者依然存在調(diào)節(jié)力，表現(xiàn)出裸眼視力正常，為緩解視疲勞而表現(xiàn)出特殊面容，長時(shí)間會造成不健康的精神和心理問題，因此不能忽略視力正常者，可能問題往往出現(xiàn)在好的視力上，驗(yàn)光配鏡時(shí)建議快速散瞳驗(yàn)光，以發(fā)現(xiàn)問題，有關(guān)醫(yī)學(xué)驗(yàn)光也可以客觀判斷患者的屈光狀態(tài)，但由于比較繁瑣，對于門診量較大或尚無醫(yī)學(xué)驗(yàn)光儀及高水平驗(yàn)光師時(shí)，散瞳驗(yàn)光是最簡潔和最準(zhǔn)確的檢查方法，配戴合適的眼鏡及抗干眼治療會取得顯著效果。對于原有近視的患者，本文作者觀察到散瞳前后屈光度變化不大，出現(xiàn)視疲勞狀態(tài)輕，無需散瞳驗(yàn)光。同時(shí)發(fā)現(xiàn)50歲以上患者由遠(yuǎn)視眼造成的視疲勞者無需散瞳，單純驗(yàn)光即可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的屈光狀態(tài)，因此建議視疲勞的患者除常規(guī)檢查干眼以外，應(yīng)不可忽略驗(yàn)光的檢查項(xiàng)目，遠(yuǎn)視力較好而視疲勞癥狀重的50歲以下患者有必要散瞳驗(yàn)光。

［1］Moss SE，Klein R，Klein BE.Long－term incidence of dry eye in an older population［J］.Optome Vision Sci，2008，85（8）：668－674.

［2］陳嘉瑩.干眼癥誤診臨床分析［J］.眼科，2001，10（5）：296－298.

［3］魏 紅，王慧博.中老年屈光異常性視疲勞戴鏡矯正對干眼癥療效的影響［J］.國際眼科雜志，2010，10（6）：1179－1181.

［4］張振宇.淺論女性更年期綜合征的證治［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001，14（8）：780－781.

［5］Yamada M，Mizuno Y，Shigeyasu C.Impact of dry eye on work productivity ［J］. ClinicoEconomics Outcomes Res，2012（4）：307－312.

［6］Takamura E，Tsubota K，Watanabe H，et al. A randomised，double－masked comparison study of diquafosol versus sodium hyaluronate ophthalmic solutions in dry eye patients［J］.Br J Ophthalmol，2012，96（10）：1310－1315.

［7］Schaumberg DA，Dana R，Buring JE，et al.Prevalence of dry eye disease among US men：estimates from the Physicians’Health Studies［J］Arch Ophthalmol，2009，127（6）：763－768.

［8］Schein OD，Mu?oz B，Tielsch JM，et al.Prevalence of dry eye among the elderly［J］.Am J Ophthalmo，1997，124（6）：723－728.

［9］Shaharuddin B，Ismail－Mokhtar SF，Hussein E.Dry eye in post－menopausal asian women on hormone replacement therapy［J］.Int J Opthalmol（Guoji Yangke Zazhi），2007，7（5）：1237－1239.

［10］Peral A，Domínguez－Godínez CO，Carracedo G，et al.Therapeutic targets in dry eye syndrome［J］.Drug News Perspect，2008，21（3）：166－176.

［11］Stevenson W，Chauhan SK，Dana R.Dry eye disease：An immune－mediated ocular surface disorder［J］.Arch Ophthalmo，2012，130（1）：90－100.

［12］黃 潔，趙 婕.針灸聯(lián)合人工淚液治療干眼癥的療效觀察［J］.眼科新進(jìn)展，2012，32（9）：847－848.

［13］李 凱，王育良，高衛(wèi)萍，等.中藥潤目靈治療水樣液缺乏性干眼癥的臨床療效［J］.國際眼科雜志，2009，9（11）：2116－2117.