周鋼，邱勛永，馬心赤，王快勝，王和駒

（海南省人民醫(yī)院骨科，海南?？?70311）

肌筋膜瓣對前臂骨連接的療效觀察

周鋼，邱勛永，馬心赤，王快勝，王和駒

（海南省人民醫(yī)院骨科，海南?？?70311）

目的探討創(chuàng)傷后尺橈骨骨連接的防治方法。方法對2006年4月至2012年4月21例創(chuàng)傷后尺橈骨間骨連接鑿除后使用前臂肌筋膜瓣進行間隔以預(yù)防骨連接復(fù)發(fā)。結(jié)果21例患者術(shù)前平均旋前和旋后角度為14°和5°，術(shù)后為65°和70°，經(jīng)過6～17個月（平均11個月）的隨訪，旋轉(zhuǎn)范圍從術(shù)前的15°改善至130°，未出現(xiàn)骨性連接復(fù)發(fā)，所有患者治療效果滿意。結(jié)論骨性連接鑿除后使用前臂肌筋膜瓣進行間隔能夠有效地防治創(chuàng)傷性骨連接。

骨連接；筋膜瓣；療效

創(chuàng)傷后前臂尺橈骨間骨連接是一種少見的骨科并發(fā)癥，尺橈骨間的骨橋形成使前臂無法進行正常的旋前和旋后運動，患者即使旋轉(zhuǎn)同側(cè)肩關(guān)節(jié)和腕、手關(guān)節(jié)也無法實現(xiàn)功能的完全代償，對日常生產(chǎn)生活造成嚴重影響。

前臂尺橈骨間骨連接形成后往往需要在傷口完全愈合、前臂旋轉(zhuǎn)功能穩(wěn)定后進行手術(shù)鑿除以重建旋轉(zhuǎn)功能，但鑿除后采取何種措施才能預(yù)防骨連接復(fù)發(fā)尚存在爭議。多數(shù)骨科醫(yī)師會在骨連接鑿除后使用合成材料或自體組織在原骨性連接處進行間隔，合成材料如骨蠟、硅酮薄片，自體組織包括腹壁的脂肪、大腿外側(cè)的闊筋膜、游離帶血運的的脂肪筋膜瓣、骨間背動脈筋膜瓣和各種肌瓣等。本研究2006年4月至2012年4月對21例創(chuàng)傷后尺橈骨骨性連接在鑿除骨橋后使用前臂掌側(cè)肌筋膜瓣進行間隔以預(yù)防骨性連接復(fù)發(fā)，隨訪6～17個月(平均11個月)，無一例復(fù)發(fā)，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例21例，其中男性16例，女5例；年齡22～53歲，平均32歲。閉合性骨折5例，開放性骨折16例(其中1例合并燒傷)；高處墜落傷6例，車禍傷11例，摔傷后3例，燒傷后1例；根據(jù)Vince和Miller分型[1]：Ⅰ型3例(尺橈骨遠端1/3骨性連接)，Ⅱ型(尺橈骨中1/3骨性連接)4例，Ⅲ型(尺橈骨近端1/3骨性連接)14例。

1.2 手術(shù)方法一般情況下盡量選擇從原手術(shù)切口進入，這樣可以避免術(shù)后皮膚和皮下組織壞死。Ⅰ型骨連接從遠端尺側(cè)切口進入較為便捷，可以從尺側(cè)腕屈肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱之間暴露骨性連接掌側(cè)和背側(cè)。Ⅱ型可以使用Henry切口，遠端從肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間分離，近端從肱橈肌和小圓肌之間分離。Ⅲ型骨連接使用Kocher切口自肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間進入，近端要注意保護骨間背側(cè)神經(jīng)。骨橋暴露完全后使用骨鑿小心鑿除直至前臂被動旋前、旋后功能完全得到完全恢復(fù)，就近于掌側(cè)屈肌群表面順行或逆行切取肌筋膜后自骨橋斷端間穿過附麗于前臂背側(cè)深筋膜。置負壓引流管，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用非甾體抗炎藥以減輕疼痛和預(yù)防異位骨化，24 h后拔除引流管。術(shù)后第2天開始功能鍛煉，患側(cè)手持鉛筆或筷子，屈肘90°，前臂主、被動旋前和旋后運動。休息時行石膏托外固定屈肘90°，伸腕30°，持續(xù)兩周。每兩周門診DR片復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法記錄術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋前、旋后活動角度，使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0進行Mann-Whitney U檢驗。

2 結(jié)果

本組21例均獲隨訪，隨訪時間6～17個月，平均11個月。術(shù)后無切口感染，無骨連接復(fù)發(fā)。術(shù)前平均旋前、旋后角度為14°和5°，術(shù)后分別改善至65°和70°(P＜0.05)，最后隨訪時旋轉(zhuǎn)范圍從術(shù)前的15°改善至130°(P＜0.05)。

3 典型病例

圖1 術(shù)前X線檢查示中段尺橈骨中段骨性連接形成

女性患者，19歲，跳舞時跌傷致左前臂尺橈骨雙骨折，行前臂骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)后1年訴左前臂旋轉(zhuǎn)障礙，體檢示左前臂固定于中立位，主、被動旋前及旋后運動障礙，X線復(fù)查示尺橈骨骨折骨性愈合，同時伴有骨干間骨性連接形成(圖1)，遂入院進行手術(shù)治療。術(shù)中分別沿原前臂橈掌側(cè)及尺側(cè)切口進入，骨膜下剝離，暴露骨橋(圖2)，橈掌側(cè)切口近端顯露橈神經(jīng)并小心保護，直視下截除骨橋，拆除內(nèi)固定物，于掌側(cè)屈肌群表面逆行切取肌筋膜(圖3)后自骨橋斷端間穿過(圖4)附麗于前臂背側(cè)深筋膜。術(shù)后首日患者即開始進行患側(cè)前臂的主、被動功能鍛煉，術(shù)后1月患者前臂旋前、旋后功能完全達到正常，X線片未見骨橋再次形成征象(圖5)。

圖2 骨膜下剝離后顯示尺橈骨間骨性連接

圖3 前臂掌側(cè)肌筋膜瓣逆行掀起

圖4 前臂掌側(cè)肌筋膜瓣經(jīng)骨連接鑿除后部位穿過形成間隔

圖53 個月后X線復(fù)查未見骨性連接形成

4 討論

創(chuàng)傷后尺橈骨間骨連接的機制尚不明確，但臨床病例多發(fā)生于燒傷、碾壓傷和前臂骨折手術(shù)治療(如肱三頭肌止點重建術(shù)或骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù))術(shù)后，而在腦外傷患者中其發(fā)生率尤高，這應(yīng)當(dāng)與損傷后相關(guān)成骨機制調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。絕大部分骨科醫(yī)師認為尺橈骨骨性連接需要通過手術(shù)鑿除骨橋，但骨橋鑿除后是否需要進行間隔和使用何種材料進行間隔尚存在爭論。

Vince等[1]將尺橈骨間骨連接分為三型：Ⅰ型發(fā)生于遠側(cè)尺橈骨間關(guān)節(jié)附近，Ⅱ型發(fā)生于尺橈骨中段三分之一處，Ⅲ型發(fā)生于尺橈骨近側(cè)三分之一。他們報道的17例單純骨連接鑿除的病例中有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達到29.4%。Friedrich等[2]報道的13例Ⅲ型尺橈骨近端骨連接術(shù)前旋轉(zhuǎn)角度不超過30°，骨連接鑿除后使用筋膜進行隔離，術(shù)后效果良好(前臂旋轉(zhuǎn)范圍＞160°)。而Jupiter等[3]的報道結(jié)果截然相反，兩組患者在鑿除骨橋后，一組使用脂肪組織間隔，另一組則不給予間隔，而兩組患者術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)效果相仿，并且同樣都未出現(xiàn)骨連接復(fù)發(fā)，因此他們認為對于Ⅲ型尺橈骨近端骨連接患者僅進行單純的鑿除即可，不需要進行間隔隔離。也有人在處理Ⅲ型尺橈骨間骨連接時直接切除橈骨小頭，然后植入橈骨小頭假體，但其他研究者發(fā)現(xiàn)這樣做仍然會出現(xiàn)骨連接的復(fù)發(fā)。

與之前的報道相比，本研究患者最后的主動旋轉(zhuǎn)范圍從術(shù)前的15°改善至130°，這與Jupiter等[3](139°)、Friedrich等[2](124°)及Jones等[4]報道的相仿。Friedrich等[2]在術(shù)中測量被動旋轉(zhuǎn)范圍為139°，與我們的140°相似。雖然我們并沒有出現(xiàn)骨連接復(fù)發(fā)的病例，但Friedrich等[2]報道的術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍減少在我們的研究對象中也有出現(xiàn)，這也許與術(shù)后疤痕形成和間隔組織的腫脹有關(guān)。

在尺橈骨間骨橋截除后用以間隔以防止復(fù)發(fā)的合成材料包括多種質(zhì)地如聚硅酮和聚乙烯等。Schneider等[5]首先開始使用硅酮化的網(wǎng)眼紗，其后有人開始使用薄聚硅酮片。自體組織包括筋膜、脂肪和肌肉等。Friedrich等[2]使用闊筋膜進行間隔隨訪30個月后未發(fā)現(xiàn)骨連接復(fù)發(fā)，而Yong-Hing等[6]使用腹壁不帶血運的脂肪組織進行間隔，但是Jupiter等[3]認為在治療Ⅲ型尺橈骨近端骨連接時使用脂肪組織進行間隔并不能改善療效，但相關(guān)動物實驗卻表明，在狗椎板切除后脂肪組織較其他異體材料能夠更有效地防止骨性疤痕形成，并且如果能夠使用帶血運的脂肪其預(yù)防效果將更好。使用肌肉進行間隔的研究者也不少，多選擇就近取材，Ⅰ型尺橈骨間骨性連接使用拇長展肌和拇長伸肌肌腹，Ⅱ型和Ⅲ型分別采用尺側(cè)腕屈肌肌瓣和肱橈肌肌瓣[2]。

最近，許多研究者使用局部組織瓣和游離皮瓣進行間隔。Kanaya等[7]使用游離的游離上臂外側(cè)皮瓣(以后橈側(cè)副動脈供血)對7例先天性近端尺橈骨骨性連接鑿除后進行間隔，無一例復(fù)發(fā)。還有研究者使用前臂橈動脈皮瓣進行間隔，該皮瓣位于前臂遠端三分之一皮下，結(jié)構(gòu)簡單，易于切取。與上述組織瓣相比，本研究中使用的前臂肌筋膜瓣并不要求高超的顯微吻合技術(shù)，也不需要在放大鏡下對血管進行仔細分離，更不會對主干血管造成損傷。

本研究中不足之處在于部分病例隨訪時間較短，大多不到1年，不排除部分病例在今后出現(xiàn)骨性連接復(fù)發(fā)可能，另外我們尚未收集到燒傷所致的骨性連接，而這一類型往往被公認為是最為嚴重的一種，復(fù)發(fā)的概率也更高，如果能夠納入該種類型病例將更有助于研究的深化和有利于治療方案的對比。

小劑量的體外放射和口服非甾體消炎藥被認為有助于預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后的異位骨化，但用于創(chuàng)傷后尺橈骨骨性連接治療方面的報道病例數(shù)量少，并且在劑量使用上并無共識，其必要性也還存在爭論。

[1]Vince KG,Miller JE.Cross-union complicating fracture of the forearm[J].J Bone Joint Surg,1987,69:640-653.

[2]Friedrich JB,Hanel DP,Chilcote H,et al.The use of tensor fascia lata interposition grafts for the treatment of posttraumatic radioulnar synostosis[J].J Hand SurgAm,2006,31(5):785-793.

[3]Jupiter JB,Ring D.Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis[J].J Bone Joint Surg,1998,80A:248-257.

[4]Jones NF,Esmail A,Shin EK.Treatment of radioulnar synostosis by radical excision and interposition of a radial forearm adipofascial flap[J].J Hand SurgAm,2004,29(6):1143-1147.

[5]Schneider CF,Leyva S.Siliconized Dacron interposition for traumatic radio-ulnar synostosis.Case report[J].Journal Med Assoc StateAla,1964,33:185-188.

[6]Yong-Hing K,Tchang SP.Traumatic radio-ulnar synostosis treated by excision and a free fat transplant.A report of two cases[J].J Bone Joint Surg,1983,65B:433-435.

[7]Kanaya F,Ibaraki K.Mobilization of a congenital proximal radioulnar synostosis with use of a free vascularized fasciofat graft[J].J Bone Joint Surg,1998,80A:1186-1192.

Clinical efficacy of myofascial flap in the treatment of radioulnar synostosis

ZHOU Gang,QIU Xun-yong,MA

Xin-chi,WANG Kuai-sheng,WANG He-ju.Department of Orthopedics,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss our experience in treatment of posttraumatic radioulnar synostosis. MethodsTwenty-one patients with posttraumatic radioulnar synostosis were treated with synostosis resection and interposition of forearm myofascial flap from 2006 to 2012.ResultsThe mean preoperative pronation and postoperative pronation was 14°and 65°before treatment,5°and 70°after treatment.The patients were followed up for 6～17 months,11 months in average.The average arc of rotation improved from 15°to 130°.No case of recurrence was found.ConclusionSynostosis resection and interposition with forearm myofascial flap is an effective technique for the treatment of posttraumatic radioulnar synostosis.

Synostosis;Myofascial flap;Clinical efficacy

R687.3+5

A

1003—6350（2013）05—0670—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0287

2012-09-25)

周鋼。E-mail：zhougang981@hotmail.com