劉曉玲 張夏琳 趙航

患者女，75 歲，有冠心病、心房顫動，身體一般狀況良好。24 h 動態(tài)心電圖檢測顯示兩種寬大畸形的QRS 波群:一種是典型左束支阻滯圖形的QRS波群，為室性早搏(如圖1 中R4所示)，共發(fā)生592次，占總心搏數(shù)的0.6%;另一種為檢測中間歇出現(xiàn)的較為寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)，胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL 呈rS 型，有時單發(fā)，有時成串出現(xiàn)，持續(xù)時間從數(shù)秒至數(shù)小時不等，圖形特點呈類左束支阻滯圖形。患者一般情況良好，后組類左束支阻滯的QRS 波群與前一心動周期無明顯長短周期現(xiàn)象，聯(lián)律間期不固定，最短525 ms，最長2 591 ms，QRS 波群時限120 ms，其后無類代償間歇，RR 間期不等，頻率45 ～117 次/min?？紤]為間歇性室內(nèi)阻滯或室性自主心律，其心電散點圖見圖2。圖3 為典型房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電散點圖。

討論采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司制造的裝載有心電散點圖制作系統(tǒng)的Cardio Trak 動態(tài)心電分析系統(tǒng)及分析軟件。心電散點圖(又稱RRLorenz 圖)是應(yīng)用計算機技術(shù)并以混沌方法，對Holter記錄到的長RR 間期信號進行連續(xù)追蹤作圖的無創(chuàng)心電監(jiān)測方法［1］。作圖原理:首先建立以X 軸為橫軸、Y 軸為縱軸的平面直角坐標系。以前RR 間期(RRn)為X 值，后RR 間期(RRn+1)為Y 值，按時間順序連續(xù)追蹤繪制出圖形。每個點的位置都取決于兩個相鄰的RR 間期，前一對RR 間期中的Y 值，是后一對RR 間期中的X 值［2］。房顫的心電散點圖在平面坐標系中形成一個扇形，看似隨機分布的散點都被限制在該扇形區(qū)域之內(nèi)?？拷黊 軸的邊緣被稱作動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期(AVNFRP)界限。AVNFRP是指來源于房室結(jié)以上的激動經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)所能達到的最短時間［3］。經(jīng)房室結(jié)下傳的激動，其RR 間期必定≥AVNFRP，所以散點分布在扇形之內(nèi)。如果散點與扇形分離，分布在界限與X 軸之間，則其RR 間期＜AVNFRP，表明其未受到房室結(jié)不應(yīng)期的“約束”，是未經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)的房室分離的證據(jù)。B 線的斜率與其自身的界限斜率不一致也是房室分離的一個特征。室早B 線斜率都趨近于0［4］。

圖4 為01:00—02:00 時段心電散點圖，該時段以窄QRS 波形態(tài)的波形(如圖1 中R2、R3所示)為主，因此心電散點圖呈典型扇形，在界限與X 軸之間未形成B 圖。圖5 為17:00—18:00 時段心電散點圖，該時段以較寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為主，在界限與X 軸之間形成B 圖。

若較寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為室內(nèi)阻滯，則經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)，散點應(yīng)被限制在界限以內(nèi)，不會出現(xiàn)B 圖。

綜上，該組QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為室性自主節(jié)律。經(jīng)散點圖分析，該病例可診斷為心房顫動伴室性自主心律。

心電散點圖以形態(tài)學(xué)的方式，從另一角度表現(xiàn)了部分特異性極強的心律失常，其意義在于幫助我們在新的層面上理解激動的起源、速度及其傳導(dǎo)狀態(tài)，為復(fù)雜心律失常的分析又提供了一件有力的武器［5］。心電散點圖尤其在房顫伴寬QRS 波群的心律失常診斷中具有簡單快捷、一目了然的優(yōu)點，不失為鑒別診斷中有效的輔助工具，值得臨床上引起重視。

［1］李方潔，白凈，王曉秋. 用于大樣本心電數(shù)據(jù)分析的混沌方法——RR-Lorenz 圖［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2002，11(4):226－231.

［2］張夏琳. 心電散點圖的作圖原理與分析［J］. 臨床心電學(xué)雜志，2012，21(1):13－16.

［3］李方潔，向晉濤. 心電散點圖呈現(xiàn)的房室結(jié)功能不應(yīng)期及對寬QRS 波的鑒別［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(1):16－19.

［4］李方潔，沈紅軍，郭小玉，等. 心房顫動伴短聯(lián)律間期寬QRS 波散點圖的類型及特征［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(1):41－44.

［5］張夏琳，魏麗，王睿，等. 應(yīng)用心電散點圖鑒別非典型房性心動過速［N］. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2013－01－12(16).