鄭杰 劉曉宇 李庫林 張?，?王如興

患者女，70 歲，因反復(fù)胸悶伴頭暈1 個(gè)月收住入院。入院體檢:血壓130/72 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心率40 次/min，律齊，未聞及雜音，雙下肢不腫。心電圖提示三度房室阻滯。血常規(guī)、凝血組合、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心超均正常。無手術(shù)禁忌證，行埋藏式心臟起搏器植入術(shù)。植入的起搏器為美敦力公司Adapta ADDR L 01 型DDDR。將5076 螺旋電極送至右室心尖部，尋找到滿意起搏點(diǎn)，測得參數(shù)如下:閾值0. 6 V，阻抗740 Ω，腔內(nèi) R 波10.8 mV，5 V 電壓未見膈肌跳動(dòng)。再將心房電極送至右房心耳部滿意起搏點(diǎn)，測得參數(shù)如下:閾值0.6 V，阻抗440 Ω，腔內(nèi)P 波1. 7 mV。將脈沖發(fā)生器分別與心室和心房電極相連，植入囊袋，逐層縫合。術(shù)后心電圖提示起搏感知功能正常。術(shù)后透視圖如圖1A 所示。

圖1 起搏器螺旋電極微脫位前(A)和脫位后(B)螺旋電極的位置

術(shù)后4 h 左右患者主訴心悸，伴劍突下跳動(dòng)不適，無頭暈、黑蒙、暈厥。急查心電圖示起搏和感知功能正常(圖2)，考慮由膈神經(jīng)刺激所致;予以起搏程控，在心室高輸出時(shí)膈肌跳動(dòng)明顯。測得電極阻抗、單雙極閾值和感知參數(shù)均正常。將心室電極輸出降至1.0 V(脈寬1.5 ms)，仍有間歇膈肌跳動(dòng);繼續(xù)將心室電極輸出降至0.75 V(脈寬1.5 ms)，膈肌跳動(dòng)緩解，但出現(xiàn)失奪獲(圖3)。將患者帶至導(dǎo)管室行透視觀察，未發(fā)現(xiàn)電極明顯移位(圖1B)，考慮螺旋電極微脫位的可能性較大。打開起搏器囊袋，重新定位右室螺旋電極。測得參數(shù)如下:閾值0.6 V，阻抗720 Ω，腔內(nèi)R 波12.5 mV，10 V 起搏膈肌無跳動(dòng)。固定電極，并使其與脈沖發(fā)生器相連，縫線縫合。術(shù)后心電圖起搏感知正常(圖4)，患者再無膈肌跳動(dòng)癥狀，術(shù)后1 周拆線出院。

討論起搏電極導(dǎo)線脫位曾是心臟起搏植入術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。隨著起搏電極工藝水平的提高，尤其是螺旋電極的廣泛應(yīng)用，起搏電極脫位率明顯降低［1］。但近年來隨著雙極電極導(dǎo)線應(yīng)用的增多［2］，起搏電極脫位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。根據(jù)脫位的程度，起搏電極脫位可分為顯著脫位和微脫位。其中，電極導(dǎo)線微脫位的原因有:①起搏器在囊袋內(nèi)發(fā)生游走，嚴(yán)重下移，使與之相連的電極脫位;②術(shù)中置入經(jīng)驗(yàn)不足，心室電極的預(yù)留量不夠，電極導(dǎo)線未能有效固定;③電極導(dǎo)線頭在肌小梁的嵌頓不牢靠。目前認(rèn)為螺旋電極在術(shù)中及術(shù)后隨訪測試起搏閾值、阻抗和R 波幅度等指標(biāo)方面與傳統(tǒng)翼狀電極相似，而在操作時(shí)間、曝光時(shí)間、脫位率等方面優(yōu)勢明顯［3］;但仍需警惕螺旋電極微脫位的發(fā)生。本例患者為老年女性，心尖部肌小梁萎縮、室壁變薄，不利于電極固定。最近有報(bào)道稱［4］患者的特殊行為可導(dǎo)致螺旋電極的脫位，如Reel Syndrome。追問病史，患者術(shù)后偶有陣咳，推測可能也是微脫位的原因之一。

為了有效預(yù)防微脫位的發(fā)生，置入電極導(dǎo)線時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握各種參數(shù)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)測試中附加的各種生理性動(dòng)作(如咳嗽、深呼吸)需多次重復(fù);術(shù)中應(yīng)重視心室電極導(dǎo)線預(yù)留長度;螺旋電極置入前應(yīng)仔細(xì)檢查電極尖端螺旋是否可以自如推出或退回，記住手柄旋轉(zhuǎn)的確切圈數(shù)，以保證固定電極能充分旋入心肌［5］;術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，指導(dǎo)患者盡量避免劇烈咳嗽及過度伸肢運(yùn)動(dòng)。也有研究認(rèn)為可參考腔內(nèi)心電圖ST段抬高程度:腔內(nèi)ST 段抬高程度小，則常提示電極接觸不牢固，易于出現(xiàn)近期電極脫位［6］。

圖4 再次手術(shù)調(diào)整微脫位電極后心電圖

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