嚴(yán)曉娟 劉文衛(wèi) 湯永謙 劉海 廖樂琴 馬可忠
近年來,起搏研究的熱點是尋找更符合生理的起搏位置或方式,主要是生理性起搏對患者生活質(zhì)量的改善和生存都有意義,有觀點認(rèn)為右心室流出道間隔部(right ventricular outflow tract septum,RVOTS)是較右心室心尖部(right ventricul arapex,RVA)更接近生理性起搏的位置[1]。本文選擇血N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平作為評價心臟收縮功能的指標(biāo),對右心室流出道間隔部起搏和右心室心尖部起搏術(shù)后12 個月血NT-proBNP 水平進(jìn)行觀察,探討兩種不同起搏方式對術(shù)后心功能的影響。
選擇2008 年7 月至2011 年12 月因病竇綜合征在我院心內(nèi)科住院并首次安裝VVI 起搏器的患者,共100 例,隨機(jī)分為2 組,RVOTS 組和RVA 組各50 例。此前剔除NYHA 心功能2 級及以上或術(shù)前血NT-proBNP 水平大于2 000 pg/mL 的患者,兩組患者年齡、性別、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、器質(zhì)性心臟病率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組均為同一手術(shù)組實施起搏器安置術(shù)。
起搏器及電極均為Medtronic 公司產(chǎn)品,選擇左鎖骨下靜脈穿刺徑路,RVOTS 組螺旋起搏電極主動固定于右心室流出道高位間隔部,RVA 組翼狀起搏電極固定于右心室心尖部,應(yīng)用Medtronic公司的程控分析儀測試起搏閾值、電阻抗值及R波幅度等參數(shù),測試結(jié)果滿意后將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線連接好,脈沖發(fā)生器埋藏于患者左胸前皮下囊袋內(nèi)。
在患者實施起搏器安置術(shù)前及術(shù)后12 個月抽取靜脈血檢測NT-proBNP 水平。抽取1 ~2 mL 靜脈血,標(biāo)本置于EDTA 抗凝管中輕輕混勻后常溫靜置0.5 h,取上層血漿用于NT-proBNP 水平測定,儀器為深圳瑞萊生物工程有限公司生產(chǎn)的SSJ-2 多功能免疫檢測儀,采用膠體金/雙向側(cè)流免疫法檢測NT-proBNP 水平,檢測范圍為250 ~15 000 pg/mL。
采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,進(jìn)行t 檢驗,P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組VVI 起搏器安置隨訪時間為術(shù)后1 個月、6 個月及12 個月,對比兩組心室起搏比率無統(tǒng)計學(xué)差異。僅將安置術(shù)前、術(shù)后12 個月血NT-proBNP 水平的比較列出(表1)。術(shù)前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;RVOTS 組較術(shù)前無明顯升高,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05);RVA 組較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);兩組術(shù)后12 個月血NT-proBNP 水平比較,差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。
表1 兩組VVI 起搏器安置術(shù)前、術(shù)后12 個月血NT-proBNP 水平對照 pg/mL
腦鈉肽(BNP)主要在心室合成與分泌,反映心室壓力與容量負(fù)荷的變化,同時也受機(jī)械和神經(jīng)刺激的調(diào)節(jié)[2]。BNP 對急性血流變化更加敏感,而NT-proBNP 相對穩(wěn)定。除此之外,NT-proBNP 半衰期更長、血漿濃度更高,是一個理想的指標(biāo)。有研究表明,心臟收縮功能受損時,血漿NT-proBNP 的水平增加比BNP 的增加更加敏感,說明NT-proBNP 是一項更好的檢測指標(biāo)[3]。
右心室心尖部是植入起搏器最常用的位置,但其缺點是改變了正常的心室激動順序,導(dǎo)致左右心收縮不協(xié)調(diào),影響了心臟收縮功能。所以自上世紀(jì)80 年代,就有研究探索接近生理的起搏位置及模式。選擇右心室流出道間隔部作為起搏位置,是因為其更靠近希氏束,可獲得接近生理性心室激動順序,是近年來生理性起搏研究的熱點[4];特別是主動電極技術(shù)突破,促進(jìn)了該起搏方式的發(fā)展。
本文通過觀察起搏器安置術(shù)后12 個月血NTproBNP 水平,借此評價不同起搏位置對起搏器心臟收縮功能的影響。結(jié)果表明,RVOTS 組心臟收縮功能較術(shù)前無明顯變化,而RVA 組心臟收縮功能下降,說明RVOTS 確是較RVA 更接近生理的起搏方式。王秋林等[5]觀察Ⅲ度房室阻滯患者兩組術(shù)后3個月末、12 個月末、24 個月末血漿BNP 水平變化,本研究結(jié)果與其12 個月末結(jié)果一致。
本研究入選病例為病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者,未進(jìn)行術(shù)后起搏依賴程度監(jiān)測評價,起搏對心臟收縮功能的影響可能存在差異。此外,樣本量不大,觀察時間較短,對心臟收縮功能的長期影響而言RVOTS是否為較RVA 更具有優(yōu)勢的生理性起搏位置的選擇,還有待進(jìn)一步的研究。
[1]耿仁義,朱中林,華偉.實用心臟起搏技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:185-192.
[2]Sudoh T,Kangawa K,Minamino N,et al.A new natriuretic peptide in porcine brain[J]. Nature,1988,332(6159):78-81.
[3]Clerico A,F(xiàn)ontana M,Zyw L,et al. Comparison of the diagnostic accuracy of brain natriuretic peptide (BNP)and the N-terminal part of the propeptide of BNP immunoassays in chronic and acute heart failure:a systematic review[J].Clin Chem,2007,53(5):813-822.
[4]陳喬,傅春江,楊立,等. 右室高位間隔部與心尖部VVI起搏對心功能的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(1):39-40.
[5]王秋林,周鵬,蔡國才,等.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者行右室流出道間隔部與右室心尖部起搏的對照研究[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(3):432-435.